5.2. PLANO DE DESENVOLVIMENTO SANITÁRIO

 

 

PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO

SANITÁRIO

1997-2002

 

TOMO I

 

 

GUINÉ-BISSAU

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ministério da Saúde Pública

República da Guiné-Bissau

 

Maio de 1997

 

 

 

ÍNDICE

PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO SANITÁRIO 1997-2001

GUINÉ-BISSAU

TOMO I

 

 

Preâmbulo: Ministro da Saúde e Ministro do Plano e Cooperação

Lista de abreviações

Mapa

1ª PARTE: DIAGNÓSTICO DO SECTOR DA SAÚDE

 
 

 

 

 


1. GENERALIDADES SOBRE A GUINÉ-BISSAU

1.1.Geografia

1.2. Situação político-administrativa

1.3. Situação sócio-demográfica

1.4. Economia do país e sectores de actividades

1.5. Produção e consumo alimentar

1.6. Salubridade e ambiente

1.7. Educação, formação e acesso à informação

 

2. ESTADO DA SAÚDE DAS POPULAÇÕES

2.1. Morbilidade

2.2. Mortalidade

 

3. O SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE

3.1. Níveis e funções do Sistema Nacional de Saúde

3.2. As Estruturas de gestão

(a) Ministério da Saúde

(b) Direcções e Equipas Regionais de Saúde

(c) Equipas Centros de Saúde, Comités de Gestão

3.3. Os Serviços de prestação de cuidados

(a) Hospitais Centrais e Centros de Referência de âmbito nacional

(b) Hospitais Regionais

(c) Hospitais de Sector, Centros de Saúde e Unidades de Saúde de Base

3.4. A cobertura e qualidade da prestação de serviços

3.5. As estruturas de formação e de pesquisas

(a) ETQS, Faculdade de Medicina

(b) LNSP, CMT, Bandim

3.6. As ligações funcionais

(a) Entre as estruturas de gestão

b) Entre as formações sanitárias

(c) Estruturas e mecanismos de coordenação intersectoriais

3.7. O sector privado

 

4. PROGRAMAS NACIONAIS E SISTEMAS DE APOIO

4.1. Programas

(a) Saúde Materno -Infantil e Planeamento familiar – SMI/PF

(b) Paludismo

(c) programa alargado de Vacinações – PAV

(d) Controle de doenças Diarreicas

(e) Lepra e Tuberculose – H/K

(f) Doenças Sexualmente Transmissíveis, incluindo a SIDA – DST/SIDA

(g) Nutrição

(h) Oncocercose

4.2. Os Sistemas de Apoio

(a) O Sistema Nacional de Informação Sanitária

(b) A Supervisão, o Seguimento e a Avaliação

(c) Pesquisa e Instituições de pesquisa

(d) Logística, Transporte e Manutenção das infra-estruturas e equipamentos

(e) O Serviço Nacional de Informação, Educação e Comunicação para a Saúde

 

5. RECURSOS HUMANOS E FORMAÇÃO

5.1. Gestão dos Recursos Humanos

5.2. Efectivos actuais

5.2.1. Categorias de pessoal

5.2.2. Distribuição por habitante e p+or região

5.2.3. Distribuição dos efectivos por estruturas sanitárias

5.2.4. Aspectos qualitativos

5.3. Condições de trabalho e motivação

5.4. Formação

5.4.1. Escola Técnica de Quadros de Saúde

5.4.2. Escola Superior de Medicina

5.4.3. Formação contínua

5.4.4. Formação no exterior

5.5. Mecanismos de Coordenação e quadro institucional

5.5.1. Comissão de Coordenação da Formação e Aperfeiçoamento Profissional COCOFAP

5.5.2. Escola Nacional de Saúde

5.6. Associações Profissionais

5.7. O Sector Privado na saúde

5.8. Assistência Técnica

5.9. Síntese dos Problemas

 

6. APROVISIONAMENTO EM MEDICAMENTOS ESSENCIAIS

6.1. Historial

6.2. Aspectos institucionais

6.3. O Ciclo de aprovisionamento dos ME
(a) Selecção

(b) Aquisição

     Financiamento e disponibilidade de fundos

(c) Distribuição

     Gestão de stocks

(d) Utilização de ME

6.4. O sector privado

 

7. O FINANCIAMENTO DO SECTOR DA SAÚDE

7.1. O Financiamento do sector da Saúde

            Orçamento de Estado, PIP, Parceiros Internacionais, recuperação de Custos

7.2. Administração e Finanças

 

8. A COORDENAÇÃO DA AJUDA EXTERNA

8.1. Introdução e quadro macroeconómico da ajuda externa

8.2. O sector da saúde

(a) O processo de negociação

(b) A gestão da ajuda externa

(c) Mecanismos de coordenação

8.3. Consequências dos problemas relacionados com a coordenação da Ajuda Externa

 

II PARTE: RESUMO DO PERFIL SANITÁRIO

                 PRIORIDADES E ESTRATÉGIAS FUNDAMENTAIS

 
 

 

 

 


1. RESUMO DA SITUAÇÃO SANITÁRIA: BALANÇO ACTUAL E CONSIDERAÇÕES PARA O FUTURO

1.1. Principais problemas de saúde

DETERMINANTES

1.2. Factores relacionados com a organização e o funcionamento do sistema de saúde;

1.2.1. Cobertura efectiva dos serviços de saúde

(a) Disponibilidade

(b) Acessibilidade

(c) Utilização e cobertura efectiva

1.2.2. Factores ligados às instituições, à sua gestão e financiamento

1.3. Factores relacionados com hábitos, costumes e comportamentos

1.4. Factores relacionados com o contexto sócio-económico e com o meio ambiente

 

2. A POLÍTICA SANITÁRIA: PRIORIDADES E ESTRATÉGIAS FUNDAMENTAIS

2.1. A política sectorial da saúde na Guiné-Bissau

      Os princípios directores da política sectorial de saúde

2.2. O Plano nacional de desenvolvimento sanitário (PNDS);
        objectivos, Estratégias e Actividades Principais

(a) Objectivos gerais e específicos e Resultados Esperados do PNDS

(b) considerações estratégicas

 

LISTA DE ABREVIATURAS

 

SIGLA

EXPLICAÇÃO

ASB

Agente de Saúde de base

AT

Assistente Técnico

CACO

Centro de avaliação e controle de orçamento

CDD

Controle de doenças diarreicas

CDIC

Centro de documentação, informação científica

CEPE

Centro de estudos, planeamento e estatística

CMT

Centro de medicina tropical

CPC

Centro de projectos de cooperação

CPS

Cuidados primários de saúde

CR-SMI/PF

Centro de referência SMI/PF

CS

Centro de saúde

DAF

Direcção de administração e finanças

DCA

Danish church aid

DCM

Depósito central de medicamentos

DGP(P)C

Direcção geral de plano, (projectos) e cooperação

DGSP

Direcção geral de saúde pública

DRHO

Direcção de recursos humanos e organização

DRS

Direcção regional de saúde

DSC

Direcção de saúde comunitária

DSF

Direcção de serviços farmacêuticos

DSH

Direcção de serviços hospitalares

DST/SIDA

Doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a SIDA

DTP-1,2

Difteria, tétano e pertussis (tosse convulsa) – 1,2,3

EHMDAC

Environment and health information for management of development activities

EIR

Encontro inter-regional

ENS

Escola nacional de saúde

Epid.Hig.

Direcção de epidemiologia, higiene e saneamento

ERS

Equipa regional de saúde

ETQS

Escola técnica de quadros de saúde

FAC

Fonds d’action culturelle (coop. Francesa)

FNUAP

Fundo das nações unidas para actividades da população

GABIM

Gabinete do ministro

Gr.Endem.

Núcleo das grandes endemias

GVC

Grupo de voluntário civil (ONG italiana)

H/K

Programa de Hansen e Koch (lepra e tuberculose)

HN3A

Hospital nacional 3 de Agosto

HNSM

Hospital nacional Simão Mendes

HR

Hospital regional

HS

Hospital do sector (antiga designação)

IB

Iniciativa de Bamako

IEC

Informação, educação e comunicação

IF

Inspecção farmacêutica

IRA

Infecções respiratórias agudas

LNSP

Laboratório nacional de saúde pública

ME

Medicamentos essenciais

MIF

Mulheres em idade fértil

MINSAP

Ministério de saúde pública

Nutr.

Núcleo de nutrição

OGE

Orçamento geral de estado

OMS

Organização mundial de saúde

Onco

Oncocercose

ONG

Organização não governamental

PAE

Programa de ajustamento estrutural

Palu

Paludismo

PAV

Programa alargado de vacinação

PG

Peso guinéen

PNDS

Plano nacional de desenvolvimento sanitário

PNLT

Programa nacional de luta contra lepra e tuberculose

PNLS

Programa nacional de luta contra a SIDA

PRGS

Programa de reforço de gestão sanitária

PSS

Projecto sector social

SAB

Sector autónomo de Bissau

SIDA

Síndrome de imunodeficiência adquirida

SIS

Sistema de informação sanitária

SMI/PF

Saúde materno -infantil/planeamento familiar

SNIECS

Serviço nacional de informação educação e comunicação para a saúde

UNICEF

United nations children fund

USB

Unidade de saúde de base

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Guinée-Bissau

Indicateurs de base

 

 

Surperf. totale

36.125 km2

Découpage administratif

8 régions divisées en 36 secteurs

+ secteur autonome de Bissau (capitale)

Situation socio -démographique

 

Population

1,09 millions d’habitants (*)

Densité démographique

30 habitants/km2

Taux d’accroissement annuel (national)

2,0 % (*)

Taux d’accroissement annuel (Bissau)

5%

Proportion de femmes dans la population

51,6%

Espérance de vie à la naissance

44 ans (*)

Taux de scolarisation

43% (1995) contre 55% (1989)

Adultes alphabétisés

33% (1995)

Population vivant avec moins de 1 US$/jour

87% (90-94)

Principaux groupes ethniques

Balantas-manjacos-fulas-mandigas

Indice de développement humain

0,212 (PNUD 1996)

Population potentiellement active (de 15 à 45 ans)

53,4% (INEC 1991)

Situation économique

 

PIB

255 Millions US$ (1996)

Taux annuel de croissance PIB

4%

PNB

240 US$/habitante

Dette de l’état

932 US$, soit 365% du PIB, soit 855 US$/hab.

Service de la dette

61 millions US$ (1996)

Salubrité et environnement

 

Consommation nationale annuelle d’eau potable

6,2 millions de m3

Besoins en eau potable au niveau national

26 millions de m3/an (en 2001)

Population bénéficiant d’installations sanitaires adéquates (milieu urbain)

30% (Unicef 1995)

Population bénéficiant d’installations sanitaires adéquates (rural)

2% (Unicef 1995)

Situation sanitaire

 

Taux de mortalité infantile

132% (*)

Taux de mortalité infanto -juvénile

203%

Taux de mortalité maternelle

7%

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

PLANO NACIONAL

DE DESENVOLVIMENTO SANITÁRIO

1997-2001

 

Guiné-Bissau

TOMO I

 

 

Iª PARTE:

DIAGNÓSTICO

DO SECTOR DA SAÚDE

 

 

 

 

 

 


1. GENERALIDADES SOBRE A GUINÉ-BISSAU

 

1.1. Geografia

A República da Guiné-Bissau fica situada na Costa Ocidental de África, limitada a Norte pela república do Senegal, a Leste e sul pela república da Guiné-  Conakry e a Oeste pelo Oceano Atlântico. A sua superfície total é de 36.125 km2 dos quais apenas 27.700 km2 constituem a superfície emersa devido à fraca elevação do país, relativamente ao nível médio das águas do mar, as marés penetram no interior até cerca de 150 km, fazendo com que algumas áreas fiquem parcial ou totalmente inacessíveis durante parte do ano.

O país é constituído por uma parte continental e uma parte insular que engloba o arquipélago de Bijagós, composto por cerca de 90 ilhas e ilhéus, dos quais somente 17 são habitados.

Podem-se identificar essencialmente três zonas, uma costeira no Oeste, uma de transição no centro, caracterizada por planaltos ligeiramente ondulados e uma zona de planalto e de colinas na Região de Boé.

A topografia favorece a existência de duas zonas de alta potencialidade produtiva, as zonas influenciadas pelas marés e as zonas circundantes às grandes bacias dos rios Geba e Corubal, devido à grande disponibilidade de águas superficiais. O rio Corubal, cuja corrente é muito rápida, favorece o habitat dos simulídeos, moscas portadoras da filaria Onchocerca volvulos, o agente infeccioso causador da oncocercose.

Na Guiné-Bissau verificam-se duas estações climáticas: uma seca, que vai de Novembro a Abril; e outra de chuva, que se estende de Maio a Outubro, estando as duas condicionadas pelo regime dos ventos. No Norte -Leste o clima é do tipo “sudanês” com muito calor e pouca humidade, enquanto no Sul o clima é do tipo “sub -guineense”, caracterizado por uma forte precipitação e temperaturas menos elevadas. A precipitação pode alcançar níveis aproximados de 2500mm no Sul, enquanto no Norte têm sido registadas precipitações na ordem dos 1400 mm. Tem-se verificado desde a década de 50 uma tendência progressiva de declínio das precipitações.

 

1.2. Situação político-administrativa

Ex-colónia portuguesa, a independência da Guiné-Bissau foi proclamada unilateralmente pelo PAIGC (Partido Africano da Independência da Guiné e Cabo Verde) em Setembro de 1973, após uma Luta Armada de Libertação nacional que durou cerca de 12 anos, sendo reconhecida por Portugal em Setembro de 1974.

Administrativamente o país está dividido em oito regiões e um sector autónomo, a saber: as regiões de Bafatá, Biombo, Bolama/Bijagós, Cachéu, Gabú, Oio, Quinara, Tombali e Sector Autónomo de Bissau, a capital. As regiões estão por sua vez divididas em sectores (36 no total) e estes em secções, compostas por “tabancas” (aldeias). As regiões e sectores são dirigidos por Comités de Estado, encabeçados por um Presidente. As administrações regionais e sectoriais dispõem de escassos recursos para o seu financiamento, sobretudo materiais e humanos. A perspectiva das eleições autárquicas poderá, eventualmente, conduzir à implementação de verdadeiros órgãos autónomos com meios e poderes para promover a desejada planificação regional e local e respectiva execução com vista ao real desenvolvimento económico e social das regiões.

Com base na legitimidade histórica de ter conduzido a Luta de Libertação Nacional, o PAIGC atribuiu-se o estatuto de única força política dirigente da sociedade, à imagem de muitos estados africanos recentemente criados, situação que prevaleceu até 1991. A liberalização política culminou com a realização de eleições pluralistas no segundo semestre de 1994, tendo o PAIGC ganho as mesmas por maioria absoluta e por conseguinte formado o governo.

A maioria dos quadros dirigentes da administração pública carece ainda de formação específica em matéria de gestão e administração. Estas limitações explicam substancialmente a instabilidade institucional e as barreiras que se verificam no processo de consolidação das instituições. Neste contexto, qualquer exercício de planeamento e respectiva implementação revelam-se por enquanto bastante complicados, ainda que imprescindíveis, especialmente no âmbito do PAE que continua a impor limites orçamentais aos vários departamentos do governo, implicando em severas restrições à capacidade de intervenção pública.

Devido às profundas mudanças ocorridas após o início do processo de democratização, têm sido feitos esforços no sentido da instauração progressiva de um estado de direito. As revisões constitucionais feitas em 1991 e 1993 reconhecem a separação dos poderes legislativo, executivo e judicial e proporcionam um quadro mais favorável à harmonização da organização administrativa dos diferentes ministérios.

Apesar da necessidade e dos benefícios resultantes da ajuda externa, a actuação concorrencial dos diferentes parceiros e doadores encontra-se entre os factores exógenos que exercem maior pressão sobre o já fraco sistema administrativo. Na falta de um mecanismo eficiente de coordenação, cada um tenta, evidentemente, fazer prevalecer ideias e metodologias próprias, muitas vezes contraditórias ou mesmo encerrando potenciais conflitos. As propostas ou projectos apresentados nem sempre se coadunam com as reais necessidades e capacidade de gestão do país, tanto mais que a maior parte dos recursos humanos qualificados são absorvidos pelas administrações e serviços técnicos dessas mesmas organizações.

Apesar da vontade amiúde manifesta, os doadores dificilmente conseguem actuar em complementaridade e de forma coordenada. Esta situação dificulta sobremaneira a elaboração e implementação de planos integrados, quer a nível nacional, regional ou local; revela-se com bastante acuidade a necessidade de todos os parceiros reforçarem o empenho em contribuir de forma concreta e sistemática no reforço da coordenação e integração das acções, assim como na capacitação e utilização racional dos recursos humanos, quer ao seu nível, como ao nível do Estado. Só deste modo, poderão ter interlocutores válidos e a garantia de resultados encorajadores relativamente às acções por eles apoiadas.

 

1.3. Situação sócio-demográfica

O Recenseamento Geral da População e Habitação, realizado em Dezembro de 1991 pelo Instituto Nacional de Estatísticas e Censo apresenta o número aproximado de 1 (um) milhão de habitantes, representando um aumento de cerca de 215.628 pessoas em relação ao censo anterior (1979) e uma taxa de crescimento médio anual de 2,3%, no período entre 1979 e 1991. Trata-se assim, de um país com uma densidade de 30 habitantes por km2. Os efectivos da população do SAB permitiram confirmar as tendências sempre crescentes do êxodo rural, tendo-se verificado uma taxa média de crescimento anual de 5%, superior ao dobro da taxa média global. As mulheres representam 51,6% da população contra 48,4% de homens.

A esperança de vida à nascença é uma das mais baixas do continente africano, a saber: 44 anos (1990).

Culturalmente, observam-se dois grupos principais: os animistas, que predominam nas zonas costeiras; e os muçulmanos, no leste. Entre os animistas o grupo maior é representado pelos balantas, que são igualmente o maior grupo étnico do país, os demais grupos são constituídos por manjacos, papéis, mancanhas, beafadas, Bijagós, felupes, nalús. Os muçulmanos são essencialmente representados por fulas e mandingas.

A presença de tão grande diversidade étnica, determina a existência de um mosaico linguístico no qual se podem reconhecer cerca de 30 línguas.

Apesar da riqueza incontestável que constitui o património linguístico, não deixa de constituir uma das grandes limitações no contacto dos técnicos de saúde com as populações e à produção e difusão das mensagens de saúde. O crioulo, simbiose das línguas dos povos colonizadores, o português muito particularmente, e as línguas autóctones desempenhou durante a Luta Armada de Libertação Nacional um papel de extrema importância como factor de comunicação e unificação; é actualmente considerado língua franca do país, na medida em que é falado por mais de 50% da população, sobretudo urbana.

Os baixos níveis de informação, alfabetização e escolarização, favorecem a persistência de algumas tradições e costumes nocivos à saúde, nomeadamente de:

- Precários hábitos de higiene, favorecendo doenças como as parasito ses, infecções dermatológicas, cólera e outras;

- Atribuição das causas das doenças a factores místicos resultando na rejeição dos serviços de saúde ou recurso tardio às mesmas, resultando grande parte das vezes em fatalidades;

- Práticas nefastas contra a saúde da mulher e da criança, tais como o casamento/maternidade precoces e a excisão, que aumentam indubitavelmente o risco da mortalidade materna e infantil, a sedução e o abuso sexual das raparigas;

- Repartição equitativa dos alimentos no seio da família, em desfavor das crianças e mulheres;

- Reduzida percepção da importância da prevenção da doença e promoção da saúde na contribuição para o bem-estar e o desenvolvimento.

 

1.4. Economia do país e sectores actividade

A Guiné-Bissau está classificada entre os países menos avançados, com um PNB inferior a 240 USD/habitante. O Relatório Mundial sobre o desenvolvimento humano de 1995 coloca a Guiné-Bissau no 163º lugar num total de 174 países, com um índice de Desenvolvimento Humano de 0,212 (PNUD, 1996).

Os sistemas de produção no país representam estratégias de sobrevivência com a finalidade de assegurar uma renda familiar adequada. Assim, as principais actividades são a agricultura, a criação de animais e a pesca. Tanto na zona rural como urbana, a força de trabalho reside nos adultos (principalmente as mulheres) e nos filhos maiores, constituindo pouco mais de metade da população (a percentagem da população potencialmente activa, dos 15 aos 45 anos é de 53,4%) (INEC, 1991).

Os produtos estratégicos para exportação são o peixe, a madeira e a castanha de caju, ainda que ocupando uma posição menos importante, são ainda exportado o óleo de palma, o coconote, o algodão e outros produtos agrícolas, sobretudo para os países vizinhos através das fronteiras terrestres. Poderão constituir importante contribuição para a economia a exploração de bauxite e de petróleo. A exploração de bauxite favorecia igualmente o desenvolvimento da região do Boé, com repercussões extremamente positivas relativamente ao acesso aos serviços de saúde e a redução dos custos dos investimentos e serviços.

Um dos problemas maiores da economia do país reside na fraqueza das suas infra estruturas e estruturas de produção, tanto agrícolas como industriais. O nível embrionário do desenvolvimento industrial, aliado a uma agricultura fortemente centrada no principal produto de exportação, a castanha de caju, condiciona o país a satisfazer as suas necessidades em bens de consumo através da importação. O nível modesto das exportações, provoca um desequilíbrio da balança comercial. Em 1994, o deficit era de 9,6 milhões de USD.

Outro problema importante da economia guineense é o peso da dívida pública que é actualmente cerca de 900 milhões de dólares americanos. A dívida comercial foi reduzida de 26% a 5% entre 1987 e 1994, enquanto as dívidas bilaterais e multilaterais aumentaram respectivamente de 50% e 45%.

Apesar de continuarem a ser os principais sectores económicos do país, a agricultura e a indústria acusam uma diminuição notável da sua contribuição ao PIB, a favor do comércio, dos serviços e da construção.

Nos primeiros cinco anos de governação na Guiné-Bissau, a planificação da economia foi marcada por estruturas, métodos e princípios extremamente centralizados, com a adopção de políticas cambiais irreais, a assumpção de custos de um sector público não produtivo, o pagamento de importações sem a contrapartida de uma adequada renda nacional e de um investimento sólido no sector mais produtivo, o agrícola. Foi inevitável uma crise macroeconómica séria, traduzida por enormes deficits orçamentais, financiados cada vez mais pelo Banco central, e uma dependência crescente do financiamento externo, contribuindo para alimentar a inflação. Esta crise engendrou uma mudança na liderança política em 1980 e o primeiro período de estabilização económica e ajustamento estrutural.

Com a adopção do 1º Programa de Ajustamento Estrutural (PAE), 1987-89, iniciou-se uma nova fase de governação que enveredou por uma orientação económica de tipo liberal, em que o Estado se desvincula de certas funções a favor do sector privado e da sociedade civil, preferencialmente numa visão de curto prazo. É assim suprimido o monopólio do comércio e o controle dos preços pelo Estado, salvo os relativos aos produtos derivados do petróleo; o Banco Nacional inicia uma reforma financeira, com a separação das funções do Banco Central, de financiamento do comércio e de financiamento do desenvolvimento (Guiné-Bissau, Conferência da Mesa Redonda, Genebra, 29-30 Novembro.94). 

O segundo PAE (1990), cujo objectivo era implementar as reformas sociais, monetária, financeira e as privatizações, foi suspenso em 1992 devido à falta de cumprimento das condições exigidas, principalmente as relativas às políticas financeiras.

Em 1993 os indicadores revelavam ainda uma inflação galopante e uma grande depreciação do Peso Guineense no mercado paralelo, uma acumulação considerável dos atrasados da dívida e uma compressão da actividade económica, pelo que as autoridades decidiram implementar o “Programa Sombra” que permitiu a estabilização de equilíbrios macro -financeiros e estruturais, cuja execução foi seguida pelos serviços do FMI, tendo resultado numa melhoria substancial da situação, a saber: a redução da taxa de expansão da massa monetária de 111% (1992) a 40,5% (1994), a redução da distorção das taxas de câmbio, a redução das despesas públicas, o aumento da taxa de crescimento real da economia de 2,75%, a queda da taxa de inflação para 30% (88% em 1992), a redução do deficit das operações correntes com o estrangeiro, apesar da deterioração dos termos de troca (idem).

No entanto, a não implementação de medidas fiscais complementar previstas, contribuíram para a redução das receitas públicas; as reformas da função pública e das empresas privadas foram conduzidas a um ritmo mais lento do que previsto. A dívida externa é equivalente ao triplo do PIB e o serviço da dívida externa é equivalente a 100% das exportações de bens e serviços não factoriais.

O governo reconhece que apesar dos progressos atingidos em 1993, subsistem desequilíbrios macroeconómicos consideráveis que o obrigam a prosseguir a aplicação de uma política financeira restritiva, combinada com medidas estruturais severas para que o país possa atingir os objectivos de crescimento satisfatório, de estabilidade dos preços, de diversificação das exportações e, ulteriormente de viabilidade externa, tendo elaborado neste sentido, em Junho de 1994, em conjunto com o Banco Mundial e o FMI, o Documento Quadro de Política Económica e Financeira para 1994-97 (PFP).

Em Janeiro de 1997 foi formalizada a integração do país na União Económica Monetária Oeste Africana (UEMOA) e na União Monetária Oeste Africana (UMOA). A data oficial para o início da mudança da actual moeda (peso) para o Franco CFA foi no dia 2 de Maio 1997. Perspectivando-se na altura, uma maior estabilidade económica e um maior rigor na gestão. Previa-se que, inicialmente durante o período de adaptação o recrudescimento de algumas dificuldades financeiras para as populações, consequentemente de alguns problemas sócio-económicos.

 

1.5. Produção e o consumo alimentar

Os cereais constituem a principal cultura alimentar destinada ao consumo interno e, no seu seio, o arroz assume inquestionavelmente a posição mais importante. O conjunto dos outros cereais é principalmente representado por milho bassil, sorgo, fonio, etc. durante o período de 1988 a 1992, verificou-se uma evolução significativa na produção de arroz, tendo passado de 88 para 116 mil toneladas, o que representa um aumento aproximado de 13%. Em 1992 esse aumento sofreu uma redução de 6%. A produção dos outros cereais, durante o mesmo período, variou em média de 44 a 56 mil toneladas para depois diminuir em 20% (Inquérito Agrícola, DEA).

Embora os tubérculos (mandioca, inhame, batata-doce, manfafa) sejam considerados de segundo plano na alimentação, a sua produção é feita em todo o país, tendo começado a ganhar maior importância, devido provavelmente à liberalização do mercado.

O clima e a morfologia variada dos solos na Guiné-Bissau, favorecem a fruticultura e a horticultura. Assim, uma grande variedade de frutas é produzida no país: mangas, citrinos, bananas, papaias, ananás, cola, goiaba, etc. Existe também uma grande variedade de frutos silvestres: “cabaceira”, “veludo”, “fole”, “miséria”, “mandiple”, “tamarina”, “manpataz”, “banana santcho”, “manganaça”, etc. alguns legumes silvestres também são consumidos com muita frequência, tais como folhas de “baguitche”, de amarante, de mandioca, de batata-doce, de inhame, de abóbora, de “cabaceira”, etc. toda esta variedade de produtos pode ser utilizada quer no estado natural, quer em preparações, quer em sumos, sorvetes, como até sob a forma de medicamento, conforme os casos.

A castanha de caju é a principal cultura de exportação, seguida da cana sacarina e da mancarra.

A pecuária contribui em pelo menos 10 % do PIB agrícola (5% PIB total) (1993, FAO, BAD, FIDA). Dentre os produtos de origem animal destacamos as carnes bovina, caprina, de porco, aves e leite de vaca.

Devido à extensão da sua zona costeira (200 km) e à sua área da sua plataforma continental (38.000 km2), a Guiné-Bissau apresenta uma grande potencialidade haliêutica.

O modelo de consumo alimentar guineense permanece do tipo tradicional agrícola, à base de cereais (arroz fundamentalmente), gorduras (entre as quais o óleo de palma é a mais importante), alguns produtos hortícolas associados a um pouco de peixe. A diversificação da dieta é proporcional ao aumento do poder aquisitivo e ascensão social dos indivíduos.

O consumo das calorias per capita/dia é de 1874 kcal, quer dizer ligeiramente acima da recomendação mínima da FAO para a manutenção dos requerimentos diários. A percentagem de gorduras e proteínas é aceitável. Sublinhe-se que as principais fontes de proteína são os produtos do mar e o arroz, o que se explica por um lado pelos preços proibitivos para a maioria da população e por outro por razões culturais, sendo a carne reservada para as grandes cerimónias e rituais tradicionais.

As mulheres desempenham um papel capital na produção de alimentos quer relativamente à agricultura, sobretudo de subsistência, à pecuária e a pesca, conservação, transformação e comercialização dos alimentos. Reconhece-se actualmente que cerca de 70% das actividades agrícolas são feitas pelas mulheres (1994, A mulher vista pelo censo 91). Apesar desta contribuição crucial, inclusive nos períodos de maior vulnerabilidade fisiológica, assim como as crianças, ela é vítima de discriminação no que respeita a repartição familiar dos alimentos, tanto em quantidade como em qualidade. A quase totalidade dos tabus alimentares dizem respeito às mulheres e às crianças, especialmente nos períodos de maior risco, a gravidez, a amamentação e a primeira infância.

Dados de um estudo da UNICEF (1989) apontam uma incidência média de recém-nascidos em hospitais entre 1984 e 1985 da ordem de 17% com baixo peso.

A situação do estado nutricional das crianças no 1º semestre de vida é favorecida pelos apreciáveis índices de amamentação. A introdução tardia, aleatória e incorrecta de suplementação alimentar prejudica o crescimento e desenvolvimento posteriores das crianças a partir dos 6 meses até aos 3 anos de idade, altura em que as crianças adquirem maior autonomia relativamente à satisfação das suas necessidades alimentares (colecta de alimentos silvestres e outros) e maior capacidade de disputar com os mais velhos o prato familiar. O último inquérito nacional sobre a situação nutricional, realizado no âmbito do projecto “População, saúde e nutrição”, financiado pelo Banco Mundial e executado pelo ILADAP e o MINSAP, data de 1991 e revela que 58,6% das crianças menores de 5 anos se encontravam abaixo de 1 desvio padrão e 32,9% abaixo de 2 desvio-padrão relativamente ao indicador peso/idade. Mais de metade portanto das crianças guineenses encontram-se em situação de risco nutricional.

A mesma fonte refere-se ao Índice de Massa Corporal de Quetelet que aplicada à população adulta revela que 40% desta se encontra em risco de má nutrição.

Dados hospitalares sugerem que 70% das mulheres sofrem de anemia, provavelmente ferripriva, associada às parasitoses e ao enorme dispêndio de energia. Sublinhe-se o já referido baixo consumo de carnes, demais alimentos ricos em proteínas e o aparente consumo insuficiente de folhas verdes, ricas em ferro e vitamina A. No que respeita os demais micro nutriente existem dados disponíveis sobre a carência de iodo que revela uma situação grave para as regiões de Bafatá, Gabú e uma parte da região de Oio (sectores de Farim e Mansabá). É de sublinhar o facto dessas regiões responderem às características gerais identificadas para as regiões com carência de iodo, a saber, o distanciamento relativamente ao mar e o baixo consumo de produtos haliêuticos frescos.

Apesar da Guiné-Bissau não ser auto-suficiente do ponto de vista alimentar, os níveis e características de consumo anteriormente referidos sugerem que as causas de má nutrição não seriam fundamentalmente imputáveis à produção e disponibilidade alimentar, mas sobretudo aos conhecimentos sobre as necessidades nutricionais, dos factores e população de risco, das possibilidades de diversificação e equilíbrio alimentar através de um melhor aproveitamento dos recursos alimentares disponíveis localmente. Trata-se em suma, de um problema de segurança alimentar das famílias atribuível ao baixo nível de informação e educação, agravado pelo contexto de pobreza generalizada.

 

1.6. Salubridade e ambiente

É atribuído ao clima e às condições de salubridade da água e do ambiente, aliadas a práticas inadequadas de higiene, uma posição importante entre as causas de doenças infecciosas, contribuindo, na Guiné-Bissau com cerca de 9% da mortalidade geral e mais de 50% das mortes infantis. Referimo-nos aos cinco grupos de doenças ligadas à água e ao ambiente:

- As diarreias, desinterias e febres entéricas;

- As doenças virais, tal como a poliomielite e hepatite A;

- Parasitas sem hospedeiro intermediário como o anquilostoma; parasitas com hospedeiro aquático intermediário, como o clonorchis; parasitas com um animal como hospedeiro, como a ténia do porco;

- Doenças transmitidas por insectos vectores que necessitam de água para proliferar, como os mosquitos vectores do paludismo e das moscas vectoras da oncocercose;

- Doenças da pele e dos olhos, tais como a tracoma e scabiose.

 

a) Aprovisionamento em água

A DGRN do MEIRN publicou em Novembro de 1995 um relatório sobre a “Problemática da água e do saneamento na Guiné-Bissau”, cujos estratos mais pertinentes para este documento passamos a transcrever:

As águas subterrâneas constituem o recurso utilizado para o aprovisionamento em água potável. Ele é utilizado de forma limitada também para a irrigação e abeberamento do gado.

A água é em geral de boa qualidade, verificando-se em alguns casos teores de ferro e de salinidade superiores aos limites da potabilidade. O teor em ferro verifica-se mais no leste e a salinidade no ocidente. A estrutura aquífera ao sul do rio Geba é pouco conhecida, nomeadamente no Arquipélago de Bijagós e poderá incluir lençóis de água salgada. Os níveis pizométricos estão próximos ao nível do mar, o que faz com que a inclinação da superfície pizométrica seja muito pequena.

A construção de furos e de poços viu-se confrontada a determinados problemas como a invasão de areia, a utilização de materiais não adaptados à propriedade corrosiva da água, a secagem dos poços, a intrusão do sal, a poluição dos lençóis por falta de isolamento, a qualidade da água não aceite pela população. Tendo em conta a complexidade hidrogeológica da Guiné-Bissau, convém que qualquer furo seja precedido pela elaboração de um projecto que tenha em conta as condições hidrológicas locais; inquéritos no terreno ou estudos geofísicos podem ser necessários.

Em 1991 a exploração das águas subterrâneas foi estimada em 15 milhões de m3, um terço deste volume era destinado ao Sector Autónomo de Bissau.

 Somente 28% da população, ou seja 26% em meio rural e 36% em meio urbano, declararam em 1991 ter acesso a água potável em quantidade e qualidade (“taxa de satisfação). No entanto, a existência de 2155 pontos de água construídos em todo o país implica uma cobertura teórica superior à taxa de satisfação declarada pela população. A diferença poderá ser explicada pela subutilização dos pontos de água construídos ou porque certos pontos de água necessitam de reabilitação ou ainda porque a população opta pela utilização das fontes face à alternativa de pagamento de reparação e manutenção das bombas manuais. A DGRN realiza um inquérito nacional ao nível rural para avaliar a situação real relativamente ao estado de aprovisionamento em água e saneamento.

A taxa de satisfação acima mencionada deverá aumentar devido à incidência de 900 novos pontos de água que estão a ser construídos por projectos nas regiões de Gabú, Bafatá, Oio, Cachéu e Biombo. A conclusão destes projectos em 1998 determinará uma cobertura em aprovisionamento em água potável rural de 52%, o que aumentará a taxa de satisfação nacional em água potável para 48%. Após a conclusão destes projectos, as regiões ainda deficitárias (com uma cobertura em água potável inferior à média) serão Tombali, Bissau, Bolama e Bafatá.

O consumo nacional anual de água potável foi estimado em 1991 em 6,2 milhões de m3. As necessidades em água potável ao nível nacional seriam de 26 milhões de m3/ano em 2001. Esta estimativa foi baseada numa perspectiva de crescimento populacional do mesmo ritmo que no período de 1980-1990 e uma cobertura completa da população com um aprovisionamento moderno.

De forma geral, pode-se considerar que os recursos em água satisfazem largamente as necessidades, devendo considerar-se com cautela as necessidades das zonas costeiras e nas bacias, onde os recursos em água são limitados.

 

b) Saneamento

Sem medidas sanitárias relativas ao controle das águas usadas e das excreta, como complemento dos projectos de aprovisionamento em água potável, o impacto deste último sobre a melhoria da saúde da população não terá o impacto desejado.

Poucos investimentos foram orientados para o saneamento. No centro de Bissau existe uma antiga rede enterrada de colecta de águas pluviais. Esta rede é vetusta e a maioria das valas já não funciona. Em sete bairros populares, circundando o centro da cidade foram construídos canais betonados a céu aberto. Os bairros mais periféricos não dispõem de drenagem para as águas pluviais.

Em Bissau existe um só esgoto que já não está operacional e servia o Hospital Simão Mendes. As casas do centro da cidade são equipadas de fossas sépticas, por vezes ligadas aos colectores de águas pluviais, por vezes a fontes. Não existe serviço moderno de limpeza das fossas.

Estima-se que a população coberta com instalações adequadas de saneamento é da ordem de 30% (UNICEF – 1995). A grande maioria das habitações dos bairros populares está equipada de fossas simples não ventiladas as quais são deslocadas quando cheias.

A falta de capacidade de gestão das autoridades locais para a evacuação do lixo doméstico constitui um grande problema, sendo o lixo muitas vezes deitado nos canais das águas pluviais. Os locais de descarga de lixo não estão preparados.

Não existem redes de águas usadas nem de colecta de lixo sólido nos centros semi-urbanos, somente alguns canais betonados ao longo das principais vias permitem o escoamento das águas pluviais.

Está previsto um estudo de viabilidade do projecto de saneamento para Bissau e três outros centros, o que deverá contribuir para estabelecer critérios técnicos, de gestão e institucionais para o desenvolvimento das futuras instalações sanitárias. Relativamente ao meio rural estima-se em torno de 20% (UNICEF, 1995), a taxa de população coberta por instalações sanitárias, mesmo muito rudimentares. Segundo um inquérito nacional de Março de 1997, efectuado conjuntamente pelo MEIRN e o MINSAP, a proporção que utiliza latrinas tradicionais situa-se à volta de 38%.

O relatório da DGRN sublinha que o desenvolvimento do saneamento passa por um esforço de concertação entre as instituições implicadas (MINSAP, MEIRN, Equipamento Social, autoridades locais), orientada primeiro para a recolha de informação sobre os reais problemas de higiene sanitária e ambiental, assim como para a necessidade real da população em saneamento. Esta análise deveria ser completada pela elaboração de um plano de acção baseado na participação das comunidades e a utilização de tecnologias sustentáveis.

A recente epidemia de cólera demonstrou a urgência de realizar um esforço particular no que toca a educação sanitária e ambiental da população, a fim de se conseguir a diminuição das doenças de origem hídrica através de uma mudança de atitude relativamente aos hábitos de higiene.

 

1.7. Alfabetização, Educação, Formação e acesso à Informação

A Guiné-Bissau é um país que apresenta uma taxa de analfabetismo de adultos da ordem dos 80% e uma taxa de escolarização de 40%. A imprensa escrita atinge obviamente uma pequena parte da população alfabetizada, essencialmente concentrada na capital, ainda assim com extrema irregularidade.

A alfabetização está inserida no sistema de ensino de adultos e jovens em dois níveis, o formal e o não formal. O nível formal opera através dos cursos nocturnos, cujos programas carecem ainda de adaptação aos interesses e perfis dos grupos alvo, visa atender os adultos que pretendem ser alfabetizados, mas devido à insuficiente capacidade do ensino diurno, acaba por absorver também as crianças, contribuindo assim para aumentar os riscos de violências contra as raparigas, gravidez/maternidade precoce e abandono escolar por parte das raparigas. Razões ligadas ao precário fornecimento de energia eléctrica limitam o funcionamento dos cursos nocturnos à capital.

O nível não formal foi caracterizado em 1976 pela campanha de alfabetização, cujo objectivo era alfabetizar mais de 505 adultos e permitir aos camponeses retomarem a sua vida política, sócio-cultural e possibilidades económicas e financeiras das famílias. Uma das finalidades da campanha era favorecer o aumento da produção e da produtividade. Os resultados evidenciaram-se muito aquém dos esperados, tendo a causa fundamental sido atribuída ao problema da língua de ensino, o português, que não é falado pela esmagadora maioria da população.

De 1980 até à data presente, a alfabetização tem sido inserida em outros projectos e programas sociais e/ou de desenvolvimento, nomeadamente os projectos de Desenvolvimento Rural Integrado, mais conhecido por “alfabetização funcional”. Além do Português, o crioulo e outras línguas locais têm sido utilizadas na alfabetização, consoante o perfil dos beneficiários e a finalidade do processo de ensino.

A alfabetização continua a ser uma das prioridades no âmbito da definição da política de ensino no país e várias iniciativas muito recentes, ligadas sobretudo ao desenvolvimento do movimento das ONG preconizam o relançamento desta acção, integrando outras componentes sociais e económicas de forma mais efectiva, tais como saúde, nutrição, planeamento familiar, economia doméstica, contabilidade e gestão financeira, etc.

Os canais de mass -media são ainda muito limitados no país. Teoricamente, a Rádio Difusão nacional (RDN) deveria cobrir todo o território nacional, operando em AM e FM, mas na realidade atinge a capital e uma pequena percentagem da população rural. Em 1995, verificou-se uma explosão de rádios privadas, existindo actualmente em nº de 4, sendo uma das quais comercial, duas privadas, uma estação da Rádio França Internacional (RFI) e uma Rádio Difusão Portuguesa (RDP). Começam a emergir também as rádios comunitárias, existindo actualmente uma no Bairro de Quelélé em Bissau, uma em São Domingos (Norte) e uma em Cubucaré (Sul), todas instaladas com o apoio de uma ONG nacional.

As rádios privadas não garantem por enquanto, a cobertura de todo o país e apresentam um nível ainda incipiente de programas de informação e educação de massas. Alguns programas de saúde são emitidos quase diariamente em português, crioulo e outras línguas locais.

A cobertura da Televisão da Guiné-Bissau (TV-GB) deveria também cobrir todo o território nacional, mas a cobertura reduz-se à capital e outros centros urbanos do interior do país. Dos 300 aparelhos financiados pelo governo português, foram instalados menos de cinquenta televisores comunitários e grande parte encontram-se confrontados com problemas de manutenção.

Actualmente, não são difundidos programas regulares de saúde pela TV-GB. Os produtores evidenciam interesse em emitir tais programas, mas referem dificuldades de ordem financeira e material, tais como transporte, equipamentos técnicos, etc. a crise no fornecimento de energia eléctrica condiciona sobremaneira a utilização dos aparelhos de televisão.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. ESTADO DE SAÚDE DAS POPULAÇÕES

 

2.1. Morbilidade

Paludismo, diarreias e infecções respiratórias agudas são as razões mais frequentes de consulta, tanto a nível dos centros de saúde como a nível dos Hospitais. Para além disso, a tuberculose, as doenças sexualmente transmissíveis, a lepra, a anquilostomíase, o oncocercose, o sarampo, a má nutrição e o tétano neonatal constituem outras entidades importantes.

Um inquérito nacional feito em 1993 [1] num total de 3.116 crianças menores de 5 anos, revelou que 45,9% tiveram febre, 27,2% tiveram diarreia (o que corresponde mais ou menos a cinco episódios por criança e por ano), 17,7% tiveram tosse e 4,5% tiveram dificuldades respiratórias nas 2 semanas precedentes ao inquérito.

No que respeita ao paludismo, mais de 90% dos casos é causado pelo Plasmódio Falciparum e trata-se de uma doença endémica cujo número de casos aumenta significativamente durante a época das chuvas. Só o paludismo é causa de mais ou menos 50% das consultas em todas as regiões e para todas as faixas de idade [2], o que indica que, para além da importância do paludismo como problema de saúde pública, haja provavelmente uma fraca diferenciação no diagnóstico. A gravidade desta doença está ligada por um lado, ao aumento da taxa de absentismo e por outro, à contribuição para a taxa de mortalidade das crianças menores de 5 anos e nas grávidas, constituindo por isso um elevado custo social e económico, com um impacto negativo no desenvolvimento sócio-económico do país.

O fraco nível de saneamento contribui para altas prevalências de parasitoses intestinais, diarreias agudas e crónicas e outras doenças ligadas à transmissão feco -oral, tais como hepatites e febre tifóide. Estudos no âmbito do projecto Bandim revelaram a importância da infecção como o protozoário Cryptosporidium parvum, presente em 7,4% das diarreias e associada à diarreia persistente, má nutrição e um risco relativo de mortalidade de 2-3 vezes[3]. Sobre a schistosomíase existem somente dados fragmentários.

Em 1987, 1994 e em 1996 houve epidemias de cólera, a epidemia de 1994 registou 16189 casos com 290 mortos. O maior número de casos foi registado em Bissau, a capital (79%).

As Infecções Respiratórias Agudas (IRA) incluindo o Sarampo, constituem problemas importantes na Guiné-Bissau. O sarampo está associado com a má nutrição e tem impacto na morbi -mortalidade além do período da doença aguda. Epidemias de sarampo aparecem com periodicidade de 4-5 anos, mas este espectro epidemiológico poderá vir a mudar com o aumento da taxa de cobertura de vacinação contra esta doença.

Nutrição

Dados de rotina referentes ao ano de 1995 do SHE, apontam uma incidência média de recém-nascidos em hospitais e Centros de Saúde de 20% com baixo peso (2500 gramas). Um estudo mais recente em Bissau cita 15,5% o baixo peso ao nascer.

A situação do estado nutricional das crianças no 1º semestre de vida é favorecida pelos apreciáveis índices de alimentação. A introdução tardia, aleatória e incorrecta de suplementação alimentar, prejudica o crescimento e desenvolvimento posteriores das crianças a partir dos 6 meses até aos 3 anos de idade, altura em que as crianças adquirem maior autonomia relativamente à satisfação das suas necessidades alimentares (colecta de alimentos silvestres e outros) e maior capacidade de disputar com os mais velhos o prato familiar. O último inquérito nacional sobre a situação nutricional, realizado no âmbito do projecto “população, saúde e nutrição”, financiado pelo Banco Mundial e executado pelo ILADAP e o MINSAP, data de 1991 e revela que 32,9% (95% CI: 26,5-39,3%) das crianças menores de 5 anos se encontravam abaixo de dois desvios-padrão relativamente ao indicador peso/idade. Um terço, portanto, das crianças guineenses encontram-se em situação de risco nutricional ( para estas crianças o risco de morrer é de 2,2 vezes maior em relação às crianças melhor nutridas [4]).

As anemias, associadas às parasitoses e ao enorme dispêndio de energia, são frequentes e contribuem para a elevada mortalidade infantil e materna.

Sublinhe-se já o referido baixo consumo de carnes, demais alimentos ricos em proteínas e o aparente consumo insuficiente de folhas verdes, ricas em ferro e vitamina A. Um pequeno estudo feito em Belém (Bissau) sobre o impacto de suplementação de vitamina A às crianças nas idades de 6 a 9 meses, mostrou uma sobrevivência ligeiramente melhor dessas crianças, apesar desta diferença não ser significativa, estudos com maior abrangência seriam indicados.

No que respeita os demais micro nutrientes, existem dados disponíveis sobre a carência de iodo que revela uma prevalência grave de bócio para as regiões de Bafatá, Gabú e uma parte da região de Oio (sectores de Farim e Mansabá), os bócios visíveis variando entre 40% e 65%[5]. É de sublinhar o facto dessas regiões responderem às características gerais identificadas para as regiões com carência de iodo, a saber, o distanciamento relativamente ao mar e o baixo consumo de produtos haliêuticos frescos.

Apesar da Guiné-Bissau não ser auto-suficiente do ponto de vista alimentar, os níveis e características de consumo anteriormente referidos sugerem que as causas de má nutrição não seriam fundamentalmente imputáveis à produção e disponibilidade alimentar, mas sobretudo aos conhecimentos sobre as necessidades nutricionais, dos factores e população de risco, das possibilidades de diversificação e equilíbrio alimentar através de um melhor aproveitamento dos recursos alimentares disponíveis localmente. Trata-se, em suma, de um problema de segurança alimentar das famílias atribuível ao baixo nível de informação e educação, agravado pelo contexto de pobreza generalizada.

Doenças sexualmente transmissíveis e SIDA:

As consultas para DST representam 5% das consultas externas dos adultos, sendo a terceira causa da procura de serviços nesta faixa de idade. A SIDA torna-se mais e mais, um problema sério de saúde pública. Em 1987, a seroprevalência de VIH-2 situava-se a 8,6% das grávidas, 5,3% dos doadores de sangue e 36,7% das prostitutas. Com idade, essa seroprevalência tem tendência a aumentar, até 20% na faixa de 40-65 anos [6].

Resultados preliminares de um estudo em três bairros de Bissau em 1996, entre 2101 pessoas de mais de 15 anos, mostraram uma seroprevalência de 5,6% para VIH-2; 1,5% para VIH-1 e 1,1% para uma infecção dupla VIH-1 e -2 [7]. A vigilância sentinela nas grávidas, mostra uma tendência de aumento da infecção VIH-1 desde 1988, de 0,1% (1988: n=2539) até 0,5% (1994: n=1061); a infecção com VIH-2 mostra-se estacionária nessas amostras à volta de 6% [8].

O número de casos cumulativos de SIDA notificados à OMS é de 786 (de 1987 até Dezembro 1995: PNLS/MINSAP).

Dados do Banco de Sangue mostram que o teste TPHA (para sífilis) é positivo em 5% dos doadores de sangue (1994: 98/1963 ou 5% - 1995: 72/1266 ou 5,6%).

 Ministério da Saúde Pública

Hospitais Centrais/Centros de Referência Nacionais

 Resumo alguns indicadores: Hospitais Centrais, Centros de Referência de âmbito nacional:1995

 

HNSM

H3A

C.

Mental

C. Reabil Mot.

H. Raoul F.

H. Cumura

CR/SMI

ATRIBUIÇÃO DO ORÇAMENTO DO MINSAP

 

 

 

 

 

 

 

Orçamento 1995 (OGE), Milhões de PG

8.797

2.751

568

399

1.173

?

250

% do orçamento do MINSAP: (1995)

27,0%

8,4%

1,7%

1,2%

3,6%

?

0,8%

Dos quais: despesas ligadas ao pessoal (%)

37%

38%

44%

64%

39%

?

89%

Despesas para alimentação (%)

40%

42%

28%

0%

21%

?

0%

RECUPERAÇÃO DE CUSTOS: RECEITAS

 

 

 

 

 

 

 

Receitas registadas em 1995: (milhões de PG)

204

201

0

49

100

?

?

Como % do orçamento (parte OGE) da instituição

2,3%

7,3%

 

12,2%

8,5%

 

 

PESSOAL

 

 

 

 

 

 

 

Nº médicos (especialistas e clínica geral)

54

7

3

1

5

1

8

Nº enfermeiros do Curso geral (Parteiras C. Geral)

105(+8)

16

7

1

5

3

11(+1)

Nº enfermeiros auxiliares (Parteiras auxiliares)

190 (+29)

68

17

8

12

5

…(+4)

Técnicos laboratório

12

4

0

0

0

0

1

Auxiliar de laboratório

38

14

0

0

7

4

2

Outros técn. de nível superior e/ou médio

44

13

5

10

14

5

MEIOS DE TRANSPORTE

 

 

 

 

 

 

 

Nº viaturas (ambulâncias, automóveis, carrinhas, …)

3

0

2

0

3

?

2 (do Progr.)

MANUTENÇÃO

 

 

 

 

 

 

 

Estado de manutenção da infra-estrutura

Mau

Muito mau

Razoável/ mau

Mto

mau

Bem

Bem/ razoável

Bem

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

 

 

 

 

 

 

 

Nº camas

389

87

60

0

116

80

0

Nº consultas externas (ano 1995)

81.982

7.989

903

 

5.186

 

31.156

Nº internamentos (ano 1995)

14.947

273

337

 

770

240

0

Nº óbitos (ano 1995)

893

14

3

 

109

 

 

PARCEIROS

 

 

 

 

 

 

 

Doadores envolvidos

PAM, BAD, Diocese, Radda Barnen CEE

PAM

OMS

CEE

 

AIFO (85% orçamento global !!) BM (ME)

Diocese AIFO

FNUAP

R. Barnen UNICEF

OMS, PAM,

BM

A infecção com VIH-2 parece estacionária entre 1987 e 1994 e reflecte uma situação endémica, a seroprevalência do VIH-2 na Guiné-Bissau é a mais elevada do mundo. Os dados actuais apontam para uma epidemia massiva nos próximos anos, visto as suas tendências actuais de aumento. As regiões de Bafatá e Gabú registam maior número de casos de doenças sexualmente transmissíveis, incluindo a SIDA.

Entre os factores determinantes desta situação, podem-se citar os parceiros sexuais múltiplos, a elevada frequência das doenças sexualmente transmissíveis (DST) e a utilização limitada de preservativos. Os resultados de um estudo sócio-comportamental realizado em 1990 pelo INEP, confirmam que perto de 30% dos adultos têm mais de um parceiro sexual.

A tuberculose segue o padrão dos outros países africanos, com aumento da incidência ligada à infecção com VIH. Não existem dados sobre o risco anual de infecção da tuberculose, mas na base da situação nos países vizinhos este pode ser estimado em 2-2,5%, correspondendo com uma incidência de 100-125 casos de tuberculose com baciloscopia positivo por cada 100.000 habitantes. A alta incidência de novos casos na cidade de Bissau, até 7 por mil nos últimos anos, está ligado parcialmente à não disponibilidade de serviços de diagnóstico e tratamento na periferia fazendo com que os doentes se concentrem em Bissau. A lepra está no declínio, seguindo também as tendências nos países de África. Em 1985 foram diagnosticados 397 novos casos contra 85 no ano 1994.

A Oncocercose prevalece sobretudo nas regiões de Gabú e Bafatá. São mais afectadas as Tabancas na bacia do rio Corubal, com uma prevalência média de 17%. Um inquérito que data de 1990 revela que existem umas 12 Tabancas na bacia do rio Corubal onde a doença é hiper-endémica, com 30-50% da população infectada pelo Oncocercus volvulos. No nordeste, a oncocercose está presente numa parte da bacia do rio Geba, com prevalências menores na ordem dos 9%. Numa avaliação recente de 5 Tabancas nesta área, em 1995, a prevalência tinha baixado consideravelmente até um nível médio de 1%. Estima-se o número de cegos devido à oncocercose em 1400 indivíduos.

Nas cidades, e sobretudo em Bissau, novos problemas de saúde começam a aparecer e a exigir as suas vítimas: acidentes de viação, problemas com assaltos e agressão, delinquências ligadas ao abuso de drogas. A vida nas cidades, com altas taxas de desemprego e desagregação das estruturas sociais, está também associada ao aparecimento de hipertensão arterial, problemas mentais e à marginalização de certos grupos.

 

 

 

2.2. Mortalidade [9]

 Mortalidade nas crianças

A mortalidade peri-neonatal (respectivamente os nados mortos e a mortalidade no primeiro mês) situa-se a 10% (da qual perinatal: 4,7% e neonatal: 5,6%). Entre os períodos 90-92 e 93-95 verifica-se uma tendência de redução da mortalidade neonatal, sobretudo nas regiões de Biombo, Gabú e Bafatá. Contudo, a mortalidade peri-neonatal é mais baixa na região de Biombo e mais elevada em Gabú, Bafatá e Oio. As etnias Fula e Balanta, mostram maior mortalidade peri/neonatal em relação aos Mandinga e Pepel. O tétano neonatal é responsável para 20 % da mortalidade neonatal.

A mortalidade pós-neonatal (entre 1 e 11 meses de idade) é na média 9,2%. Ela é mais baixa em Cachéu e mais elevada em Biombo.

A mortalidade infantil, sendo a soma da mortalidade peri-neonatal e pós-neonatal, é estimada em 145 por mil (rural: 150-175; urbano: 100-120). Existe um risco especial para as crianças que nascem das nulliparas, possivelmente relacionado com o impacto do paludismo na primeira gravidez.

A mortalidade acumulada das crianças até 5 anos é de 277 por mil (rural: 300-350; urbano: 200-250). Esta taxa é mais baixa para a etnia Manjaco (240 por mil) e mais elevada nos Papeis (337 por mil). O sexo masculino mostra uma surmortilidade de 10% em relação ao feminino. Os gémeos apresentam maior risco, até 2,5 vezes aos nascidos singulares. Factores com impacto importante na mortalidade das crianças são a educação da mãe, o estatuto sócio-económico da família, o sexo da criança, a etnia e deficientes condições higiénicas [10].

Na mortalidade infantil, segundo dados hospitalares, o paludismo responde por 35%, seguido pelas doenças diarreicas (15%) e infecções respiratórias agudas (15%). Na pediatria do HNSM, a mortalidade hospitalar ronda os 10% dos internamentos (dados 1995, HNSM).

Mortalidade materna

Segundo Gomes e Aaby (estudos prospectivos, relatório 1996), a mortalidade materna situa-se à volta de 700 por cem mil nados vivos (até 4 meses pós-parto) ou 540 por cem mil (até 6 semanas pós-parto). No período de 1990-1995 observou-se uma ligeira diminuição, apesar de não ser significativa. De salientar que a mortalidade materna é mais elevada nos Fulas e Balantas.

A mortalidade materna tem sido referida em muitos documentos, sendo 914 /0.000 nados vivos, com base num estudo sobre a mortalidade materna feito em 1990 [11]. As metodologias totalmente diferentes dos dois estudos não permitem qualquer conclusão quanto à evolução da mortalidade materna na década passada. A mortalidade materna é consistentemente mais elevada em Gabú do que nas outras regiões, o que pode estar relacionado com a prática do casamento precoce e da excisão acentuada nessa zona. Dados revelam que em Gabú aparecem mais casos de desproporção cefalo-pélvica e em Biombo há mais casos de infecção pós-parto.

As mães com gravidez geme lar, apresentam um risco de morrer 5,3 vezes maior do que as mães com gravidez singular.

No HNSM faleceram 55 mulheres no ano 1995, duma causa materna (num total de 6363 nados vivos), sendo as causas principais de hemorragias (21), eclampsias (8) e septicemias (6) [12].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. O SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE

Na análise do sistema nacional de saúde aqui apresentado, utilizamos um modelo esquematizado na seguinte figura [13]:

 

O Sistema nacional de Saúde na Guiné-Bissau

 

  

Níveis

Função

Estruturas

Estruturas Inter-Sectoriais

Administrativo

Sanitário

Estruturas de gestão

Estruturas de prestação de cuidados

Instituições de Formação e Pesquisa

Centro

Centro

Político

Normativo

Estratégico

Cuidados

Especializados

Secretariado de Estado do Plano

 

Ministério da Saúde

Direcções e Programas Nacionais

 

Hospitais Nacionais

Centros de Referência de âmbito nacional

 

Fac. Medicina

ETQS

LNSP, CMT,

Proj.Bandim

 

Hospitais regionais

 
      

                                                                                                                    

                                                            

Direcção regional

Equipas regionais

 

 

Gabinete do Plano

 
 


                                   

                                   

 

 


Comité Sectorial

Estruturas comunitárias

 

Hospitais de Sector

Centros de Saúde

Unidades de Saúde de Base

 
                                                  

 

Região (9)

Região Sanitária (10)

Estratégico

Apoio

Operacional

Cuidados de referencia

Sector (37)

Sector

Áreas dos CS/HS

Operacional

1º Escalão dos cuidados primários de saúde

 

 

 

 

 

Actividades

Autoridade

Composição

Actividades

Autoridade

Composição

Área de responsabilidade

Actividades

Autoridade

Composição

 

Ligações Funcionais

Assim, apresenta-se sucessivamente os diferentes níveis com as respectivas funções do sistema nacional de saúde, as estruturas de gestão, as estruturas de prestação de cuidados, as estruturas de formação e pesquisa, assim como as ligações funcionais entre estas diferentes estruturas. Na parte 3.4 são relatados brevemente dos “outputs” dos serviços de saúde em termos de cobertura e qualidade de serviços prestados. Por fim, fala-se um bocado do sector privado que se está a desenvolver no país. Quanto às estruturas de gestão, os programas técnicos e algumas funções de apoio são tratados em mais detalhe no capítulo 4 deste tomo.

 

3.1. Níveis e funções do Sistema Nacional de Saúde

Distingue-se no Sistema Nacional de Saúde 3 níveis: central, regional e local.

A nível central o Ministério da Saúde Pública é responsável pela gestão global das actividades em prol da saúde: por um lado, há a elaboração de políticas e estratégias, a regulamentação e fiscalização das actividades e a mobilização e coordenação da ajuda externa e por outro lado distingue-se a orientação técnica e o apoio operacional e logístico para os diferentes programas e actividades sanitárias.

Ao plano da prestação de cuidados existem 2 hospitais nacionais: o Hospital nacional Simão9 Mendes e o Hospital 3 de Agosto, que devem oferecer cuidados especializados ditos terciários no contexto da Guiné-Bissau. Para resolver certos problemas de saúde existem centros de referência de âmbito nacional, que têm por papel fornecer cuidados diferenciados a certos grupos alvo: o Hospital Raoul Follereau (tuberculose), o Hospital de Cumura (lepra), o Centro Mental (psiquiatria), o Centro de Reabilitação Motora (deficientes) e o Centro de Referência SMI.

A divisão em Regiões Sanitárias segue a divisão administrativa com excepção feita para a Região Administrativa de Bolama/Bijagós que está subdividida em 2 Regiões sanitárias: Bolama e as Ilhas Bijagós.

O papel do nível regional é de traduzir as políticas nacionais em estratégias operacionais.

O Seminário nacional sobre “O Desenvolvimento do Sistema de Saúde” realizado em Abril 1994 tinha recomendado para se separar os sectores de São Domingos/Bigene da região de Cachéu e de conferir a autonomia duma Região Sanitária, pela razão do seu isolamento pelo rio Cachéu e suas características específicas como zona fronteira.

Em Agosto de 1994, foi criada a Direcção do Sector Autónomo de Bissau, equiparada em princípio com as Direcções Regionais de Saúde, mas que tem certos problemas de autoridade, originando além da sua recente criação, de:

*                  Sua localização na capital, onde está até certo ponto em concorrência e com sobreposições de competências com programas e serviços centrais;

*                  Os poucos recursos que dispõe: existem apenas 3 CS e alguns postos no SAB, dos quais só o CS de Bandim está bem equipado;

*                   A ausência quase completa de ajuda externa para a própria Direcção, nem em termos de assistência técnica nem apoio financeiro; os apoios destinados aos CS no SAB têm sido geridos sem grande participação da Direcção do SAB, em parte porque tinham sido planificados antes da sua criação.

Os Hospitais Regionais constituem o primeiro nível de referência para serviços como a cirurgia, a transfusão sanguínea, a radiologia, exames laboratoriais diferenciados, etc.

 A nível local, o país é subdividido em 36 sectores administrativos, sem contar com o sector autónomo de Bissau, que é equiparado com uma região. Este nível é considerado como o nível operacional cujo papel é de efectuar o pacote de actividades previsto para o primeiro escalão dos cuidados primários de saúde. Desde a independência da Guiné-Bissau, as comunidades locais têm sido fortemente encorajadas a participar na definição dos serviços e actividades sanitárias, sobretudo na área da saúde comunitária (“saúde de base”).

 

3.2. As estruturas de gestão

 (a) O Ministério da Saúde Pública tem duas Direcções Gerais, a DGSP que representa a própria missão do MINSAP em termos de coordenação das actividades e programas técnicos, e a DGPC, que reúne os serviços e funções de apoio e estratégicos·.

No âmbito da Direcção Geral da saúde Pública, os Programas Nacionais [14], muitas vezes com uma abordagem vertical, tiveram uma autoridade importante. Cada um destes cerca de 10 programas, tem o seu próprio director. Eles têm as suas próprias estruturas, organização, sistema de gestão (planificação, seguimento e supervisão, avaliação e sistema de informação) e recursos. Estes programas de facto, gozaram uma autonomia considerável, incluindo no que diz respeito à mobilização e controle dos seus recursos financeiros. Alguns destes programas são mais ricos que outros, as diferenças sendo por vezes mais o reflexo de influências exteriores que das prioridades como sentidas pelos nacionais.

A Direcção Geral de Planificação e Cooperação integra a maior parte dos serviços e funções de apoio, tais como a Direcção de Administração e Finanças/Património, a Direcção dos Recursos Humanos, a Planificação e a Coordenação da Ajuda Externa[15].

 Os maiores estrangulamentos a nível do ministério central são:

*              Um nível de comunicação insuficiente, apesar dos esforços feitos nos últimos tempos neste sentido para estabelecer reais mecanismos de coordenação, tais como o despacho conjunto dos dois directores gerais com o Ministro, a restituição conjunta de missões importantes de parceiros internacionais, o reforço do Gabinete do Ministro, a constituição do Grupo de Consolidação para o PNDS e a criação da Comissão coordenadora para a área de formação;

*              Uma resposta fragmentária aos problemas de saúde da população, devido a uma multitude de programas que respondem a patologias específicas antes de promover uma abordagem holística e integrada;

*              Uma demasiada centralização de certas funções, que limitem as regiões no pleno exercício do seu papel;

*               Um número de quadros com alta qualificação ainda insuficiente, factor limitador na capacidade de resposta do Ministério.

 

(b) Nas regiões, encontram-se as equipas regionais de saúde, chefiadas por um médico como Director Regional, que em certos casos trabalha também a nível do HR. a experiência destes médicos na área de saúde pública, tem sido bastante limitada e a sua preparação na área da administração e gestão costuma ser mais fraca ainda. As equipas regionais contam um número entre 8 e 12 técnicos. Além do Director Regional, fazem parte geralmente o Enfermeiro Chefe, o Supervisor “CPS” (responsável para as USB), uma parteira responsável para as actividades de SMI, o responsável H/K, o responsável para o PAV, o “financeiro”, um estatístico, o Director de HR e o responsável na área dos laboratórios (geralmente o chefe de laboratório do HR). é de salientar que os chamados financeiros, são praticamente retidos em Bissau pelo peso do processo de desbloqueamento de verbas do OGE e não assumem portanto, o papel de administrador de região.

As Direcções Regionais de Saúde com as suas Equipas regionais de Saúde evoluíram na década passada, funções tanto estratégicas, transformando políticas e estratégias nacionais em planos operacionais conforme as realidades regionais, como de apoio operacional, no sentido de aprovisionamento, supervisão, formação contínua, avaliação e controle e gestão de recursos.

Sobretudo a partir dos anos 90, assistiu-se a um processo de descentralização e de integração de programas de saúde. O Programa de reforço da Gestão Sanitária (PRGS), apoiado pela OMS, contribuía para uma planificação global das actividades num verdadeiro trabalho de equipa e a partir de problemas considerados prioritários para o desenvolvimento da respectiva região. Os parceiros locais (bilaterais ou ONG), foram estreitamente envolvidos neste processo com impacto positivo na colaboração deles e na utilização dos recursos que as regiões dispõem. O processo permitiu desta forma, uma maior polivalência e consolidação das equipas regionais.

Se aumentaram as responsabilidades das regiões para a implementação das estratégias e programas nacionais, o grau de autoridade deles resta ainda limitado, sobretudo no que respeita à gestão de recursos financeiros. Nos últimos anos assistiu-se à uma tendência de a locação directa de certos apoios externos às regiões, cuja gestão é mais ou menos dividida entre a Equipa Regional e a Assistência Técnica que opera a nível da respectiva região. Neste âmbito, as exigências em termos de competências das equipas regionais de saúde aumentaram e a introdução da Iniciativa de Bamako acentuou esta tendência, como se pode já verificar na região de Gabú.

 

(c) A nível local são as equipas técnicas dos próprios centros de saúde e Hospitais de Sector que planificam as suas actividades. Além da prestação de serviços do primeiro nível, eles têm um papel na recolha de dados e na supervisão e formação contínua dos agentes comunitários. Geralmente, existe uma boa noção da área de responsabilidade de cada CS.

Na região de Gabú, existe desde 1990 uma co-gestão das unidades sanitárias pela comunidade através dos Comités de gestão no âmbito da Iniciativa de Bamako. O estatuto e o funcionamento destes Comités de gestão foi objecto de avaliações em Fevereiro de 1993 e Outubro de 1995. Estas reflexões mostraram resultados encorajadores quanto ao papel dos CG no controle das receitas e das despesas do CS por um lado, e por outro lado, no papel dos CG como “intermediários” entre a população e a equipa técnica. Foi verificada uma boa aceitação do programa de financiamento comunitário por parte das populações, devendo-se sobretudo à melhor disponibilidade de medicamentos nos serviços públicos. Esta aceitação é também ilustrada pelo aumento da taxa de utilização de serviços entre 1990 e 1995. Viu-se que o enquadramento dos CG é um processo de longa duração em que se deve encontrar compromissos sobretudo no que respeita às questões do grau de autonomia do CG na utilização das receitas e da compatibilidade do estatuto voluntário com carga de trabalho prevista. Nos fins de 1995 foi elaborado um pacote legislativo referente à Iniciativa de Bamako que foi aprovado no Conselho de Ministros em Março 1997.

 

3.3. As estruturas de prestação de cuidados

(a) Hospitais nacionais e Centros de referência de âmbito nacional

(ver tabela recapitulativa: “Resumo indicadores” C:\pnds\tomo-1\hc-cr.xls)

 

Hospital Nacional Simão Mendes

O HNSM é em princípio, uma instituição prestadora de cuidados de saúde terciários e secundários (para o SAB). Mesmo que o hospital consuma 27% do Orçamento de Estado do MINSAP, e 30-35% dos medicamentos distribuídos na rede dos serviços públicos, o hospital sofre na realidade de equipamentos e materiais clínicos. A maior parte dos doentes atendidos no HNSM é originária de Bissau. De facto, o hospital funciona também como nível primário, daí a congestão em termos de atendimento. A maternidade do HNSM atende entre 60 e 705 de todos os partos atendidos em Bissau. Só recentemente, em 1995, começou a funcionar uma segunda maternidade no CS Bandim.

O estado de manutenção de vários departamentos é precário. Um programa de reabilitação financiado pelo BAD tem sofrido grandes atrasos. Existem médicos especialistas só nas áreas de cirurgia, oftalmologia, pediatria e cardiologia. O HNSM não possui uma secção de Anatomia -patológica e não existe, por enquanto, uma biblioteca médica.

É ainda de salientar que o hospital tem vínculos com a Faculdade de Medicina e a Escola Técnica de Quadros de Saúde. O hospital dispõe de uma pequena unidade de produção de soros que em 1995 produziu 13.500 litros de diferentes soros, o que não cobre as necessidades próprias do hospital.

O disfuncionamento do HNSM é devido a um complexo de causas interdependentes e cumulativas, entre as quais as mais importantes:

*                 A motivação do pessoal;

*                 A deterioração da competência clínica;

*                 A irregularidade dos aprovisionamentos em medicamentos, material clínico -cirúrgico, reagentes, fichas e instrumentos de gestão, etc.;

*                 A falta de manutenção dos equipamentos.

Entretanto, o estado da Guiné-Bissau está a gastar um montante significativo em assistência médica para evacuações para Portugal, através da Junta Médica nacional. No primeiro semestre de 1996 foram aprovadas 247 evacuações, ultrapassando a quota de 180 bolsas de tratamento previstas nos acordos bilaterais. Estas evacuações, estimadas em 300 por ano no período 1994-1995, representam um peso financeiro importante, tanto para Portugal que paga as despesas da própria assistência hospitalar, como para a Guiné-Bissau, os seguros pagando a viagem, como para os próprios doentes e acompanhantes em termos de estadia.

 

Hospital 3 de Agosto

Antigo hospital militar no período colonial, o Hospital 3 de Agosto é uma segunda instituição com cuidados especializados, com serviços complementares aos do HNSM, nomeadamente a ortopedia, a fisioterapia, a otorrinologia, a estomatologia e a medicina de trabalho e legal. Não existe nem um serviço de urgências, nem um bloco cirúrgico.

O estado físico da infra-estrutura encontra-se num avançado estado de degradação. Também em termos de equipamentos o hospital enfrenta grandes carências.

Entretanto, várias partes das antigas instalações do hospital albergam actualmente serviços centrais do MINSAP (Depósito Central de Medicamentos), Direcção do SAB, SNIECS, Programa do PAV, Projecto Franco-Guineense DST, Cecomes).

 

Centro de Reabilitação Motora

O “Centro de Reabilitação Motora” ou “Centro de Próteses”, desenvolve fundamentalmente actividades de fisioterapia e reabilitação motora e dispõe de uma oficina para a confecção de próteses. Após um período de grande actividade durante o qual beneficiou de apoio técnico e financeiro da Cooperação Holandesa, desde 1987-1988 o centro encontra-se cada vez mais numa situação de degradação física e inoperacionalidade, falta de matérias-primas, falta de manutenção dos aparelhos, etc. a população alvo deste centro terá sempre limitações também em termos de contribuições financeiras, facto que condiciona a instauração de sistemas de recuperação de custos.

Fora do centro, estão a ser desenvolvidas algumas actividades de reabilitação motora e reabilitação de base comunitária através duma ONG nacional e de um centro de reabilitação privado, que conseguiram mobilizar apoios da Diocese, do SNV e da Fundação Liliane.

Centro de Saúde Mental

O Centro de Saúde Mental foi construído em 1984 como centro de referência para doenças do foro neuropsiquiátrico, com atribuições de prestação de cuidados, formação e investigação. A infra-estrutura física merece vários melhoramentos. Nos últimos anos não existe extensão das actividades a nível das regiões. A existência de um programa nacional de saúde mental no centro de referência com a sua carga diária de doentes pode ser uma das causas, além de factores materiais como a falta de um meio de transporte adequado.

O Centro ganhou uma certa reputação na sub-região e recebe vários doentes provenientes dos países vizinhos.

 

Hospital Raoul Follereau: Hospital de referencia para tuberculose

Este hospital é o centro de referência que complementa e apoia os objectivos do Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose no sentido do combate à tuberculose e outras pneumopatias. O hospital beneficia de um apoio do AIFO, que assegura 95% do orçamento actual o que constitui um risco para a continuidade das actividades quando o protocolo de acordo com AIFO expirar.

 

Hospital de Cumura: Leprosaria

O centro foi fundado em 1953 como leprosaria. Em 1979 foi entregue à Missão Católica na base de um protocolo de acordo entre o MINSAP e a Diocese. Recebe apoio do AIFO no quadro do Programa Nacional de Luta contra a Lepra e a Tuberculose. O centro tem como atribuições o diagnóstico, tratamento e a reabilitação dos doentes de lepra. O MINSAP contribui em termos de recursos humanos, atribuição de medicamentos e alimentação ( no orçamento de Biombo).

 

Centro de Referencia Saúde Materno -Infantil

O CR/SMI é um centro de referência nacional com atribuições relativas a aspectos promocionais, preventivos, docentes e de investigação, em relação à saúde da mãe e da criança. O centro faz consultas pré-natais, consultas de PF, vacinações e consultas de crianças. De facto, o CR faz a cobertura duma parte da população da cidade de Bissau em cuidados, definidos no pacote mínimo. O centro recebe vários apoios e tendo beneficiado de uma recente reabilitação, o seu estado de manutenção é bom, como também o seu equipamento que é adequado.

Existem também Centros de Referencia para a SMI nas regiões de Bafatá e de Gabú. Todos estes casos constituem situações urbanas, em que existe penúria em infra-estruturas para os cuidados primários de saúde.

 

(b) Hospitais Regionais

Existem Hospitais regionais em Canchungo, Gabú, Bafatá e Catió: são todos hospitais que satisfazem os critérios dos hospitais do primeiro nível de referência, com bloco cirúrgico, possibilidade de transfusão e outros cuidados secundários. Está prevista a criação de um Hospital Regional em Mansoa, com apoio da Cooperação Francesa.

O Hospital de Canchungo beneficia do apoio técnico e financeiro da Cooperação Chinesa (custos de funcionamento à volta de 1.500.000 USD por ano). Este hospital está bem equipado, num bom estado de manutenção, limpo e com um bom nível de organização dos serviços. Os Hospitais de Gabú e Bafatá estão num estado de manutenção mais precário, eles beneficiam de apoio técnico de voluntários do PNUD de nacionalidade Cubana. O hospital de Catió, que foi reabilitado pela ONG CUAMM e que está razoavelmente equipado, beneficia de um apoio técnico e financeiro da parte da Cooperação Holandesa /UNICEF.

Da apresentação dos diagnósticos dos respectivos hospitais pode-se concluir que todos funcionam também como centro de cuidados primários.

Quanto à cobertura do país para os cuidados secundários, o leste está coberto pelos HR de Gabú e Bafatá, com dificuldades para as partes mais distantes destas regiões, sobretudo em estação de chuva (p.e. Boé). No sul, o hospital de Catió devia poder responder às necessidades das regiões de Tombali e Quinara (população total menos de 150.000), o problema sendo as vias de acesso, nomeadamente a estrada Buba -Catió e a travessia Bedanda -Catió. No norte, com o HR de Canchungo e a perspectiva do HR em Mansoa, haverá uma cobertura razoável de Cachéu e Oio, com problemas para as populações norte do rio Cacheu. Uma zona altamente problemática é a região de Bolama/Bijagós, e mesmo um bloco cirúrgico em Bubaque resolve só parte do problema.

 

(c) centros de Saúde, Hospitais de Sector e Unidades de Saúde de Base

Centros de saúde e Hospitais de Sector

Existem 116 Centros de Saúde na Guiné-Bissau (ver quadro). Além desses, existem 11 Hospitais de Sector.

O equipamento e estado de manutenção dos CS nas diferentes regiões são variáveis. Não existe um sistema regular de manutenção de equipamentos ou infra-estruturas. Reequipamento, manutenção e reabilitação de centros com alto grau de deterioração dependem quase na sua totalidade dos doadores.

Na prática, a maioria dos Hospitais de Sector efectua actividades comparáveis com centros de Saúde, com uma área de responsabilidade e uma população coberta e mesmo com volume de actividades comparável.

Existem agora 11 Hospitais de Sector em: São Domingos, Bubaque, Bissorá, Farim, Cossé, Sonaco, Quebo, Cacine, Tite, Empada e Fulacunda.

Da tabela que se segue, podem-se rubricar as regiões em 4 grupos, quanto à disponibilidade e adequação da rede de infra-estruturas para o primeiro nível de atendimento:

*                O Sector Autónomo de Bissau, e até certo ponto os outros centros urbanos, onde quase não existe uma rede de infra-estruturas sanitárias. Com o rápido crescimento de Bissau, essa situação torna-se cada vez mais grave. Por outro lado, são os Hospitais Centrais que estão a substituir-se aos Centros de Saúde quanto às actividades;

*                 As regiões de Bafatá e Oio têm menor densidade de infra-estruturas primárias;

*                 A parte insular, as ilhas de Bijagós principalmente, as regiões de Cachéu (Jeta, Pexice) e Tombali também têm ilhas. Nessas zonas a maior densidade em CS justifica-se em termos de acessibilidade equitativa;

*                 As regiões de Tombali, Quinara e Bolama com abundância de infra-estruturas, facto que compromete o custo -eficácia da utilização actual, e futura, dos recursos tanto pessoal (40 quadros de saúde para uma população de 8.800 pessoas em Bolama!), equipamentos, motorizadas, geleiras e outros materiais, investimentos para a formação e enquadramento dos Comités de Gestão, etc.

 

 

 

 

 

 

 

Região

População

Nº CS

Nº HS

Nº HR

Nº Pop. Por CS e/ou HS

Nº USB

Observações

BAFATÁ

158.000

12

1(Cossé)

1

12.154

86

Nos 12 CS está incluído o CR/SMI em Bafatá -cidade

BIOMBO

61.550

8

-

-

7.694

3

8 Áreas sanitárias: Cumura, Quinhamel e Ondame têm centros de SMI religiosos

BIJAGÓS

18.512

11

1(Bubaque)

-

1.543

46

 

BOLAMA

8.779

2

-

-

4.390

2

Incluindo CS Ilha de Galinhas

CACHÉU

156.600

17

1(S.Domin)

1

8.700

85

Os sectores de S.Domingos e Bigene constituem uma sub região c/ 6 CS e 1 HS

GABU

145.200

17

1(Sonaco)

1

8.067

162

Nos 17 CS, está incluído o CR/SMI de Gabú, das 19 áreas sanit., Tumanna não tem CS

OIO

168.350

15

2 (Farim e Bissorá)

Previsto

9.903

98

CS Lendem pertence à Igreja Evangélica

QUINARA

47.600

12

3(Empada, Tite e Fulacunda)

-

3.173

57

 

SAB

237.200

4

-

-

59.300

3

Os CS são: Bandim, Belém, Ajuda e Antula. As “USB” (com pessoal do estado) são: Quelel, Luanda e Ilhéu do Rei. Há 2 HC e 5 CR nacionais. O CR/SMI está por enquanto incluído nos CR de âmbito nacional

TOMBALI

75.600

19

2(Quebo e Cacine)

1

3.600

118

 

TOTAL

1.077.100

116

11

4

 

660

 

Saúde Comunitária: Unidades de Saúde de Base

A nível das Tabancas, existem 600 Unidades de Saúde de Base, que asseguram um mínimo de cuidados curativos, preventivos e promocionais. Em várias regiões, as USB têm um papel importante como ponto focal da estratégia avançada. Cada USB conta 2-4 agentes de saúde de base e também 2 -4 matronas. Em princípio, esses agentes comunitários não são remunerados. Um apoio do PAM causou alguma desordem nas Tabancas quanto à questão sobre quem deveria beneficiar deste apoio.

As farmácias das USB funcionam através dum sistema de pré-pagamento chamado “abota”. As USB ganharam certa fama na literatura internacional, sobretudo por causa deste sistema de seguro comunitário ou “abota” pela qual foi atribuído um prémio da parte da OMS/Afro em Abril de 1993 no quadro de uma conferência sobre iniciativas comunitárias (CISCA).

As Unidades de Saúde de Base são consideradas como estruturas comunitárias que recebem apoios e orientações do sistema nacional de saúde em termos de formação e recursos materiais. Elas são subordinadas às modalidades de tomada de decisão a nível das Tabancas.

As diferentes práticas dos doadores que actuam nas regiões quanto ao financiamento dos materiais de construção, de manutenção, de equipamento (inicial ou substituição), do tipo de formação e reciclagem (local ou central) comprometeram até certo ponto a metodologia original da instalação das USB.

No período inicial do Projecto Saúde Base, no fim dos anos 70, o pequeno número de USB permitiu um acompanhamento intensivo, tendo beneficiado de um grande interesse e apoio da parte dos doadores e de assistência técnica. O aumento gradual da escala do programa, comprometeu até certo ponto, esse acompanhamento intensivo e sentiu-se o peso dos investimentos envolvidos, apesar dos custos unitários de manutenção, (re) equipamento e formação e reciclagem serem modestos.

Existem poucos dados sobre a cobertura e a qualidade dos serviços das USB. A nível do país, a percentagem das USB que está efectivamente a funcionar, varia consoante o acompanhamento, supervisão e reciclagens dos agentes comunitários e a disponibilidade de medicamentos. A linha hierárquica quanto à supervisão e reciclagem é variável. São envolvidos a DRS, em algumas regiões responsáveis sectoriais e finalmente os enfermeiros do CS da área.

 

3.4. A cobertura e a qualidade da prestação de serviços

Durante os últimos anos, o serviço de epidemiologia conseguiu sistematizar a colheita e análise dos dados de rotina [16]. Apesar dos grandes e admiráveis esforços do SHE, a disponibilidade e fiabilidade dos dados de rotina deixa ainda a desejar, pelas seguintes razões:

*                 A sub estimação da faixa de idade de 0 a 11 meses a partir dos dados de recenseamento da população de 1991: ela é estimada numa média de 3,0%. Em geral, a falta de “denominadores” fiáveis torna difícil a estimativa correcta das coberturas (p. e. do PAV);

*                Em certas regiões, o pessoal de saúde tem tendência para mudar os números sobre a quantidade dos actos médicos, após a introdução de sistemas regionais de incentivos baseados na prestação de serviço;

*                 Visto que a definição e a aplicação dos critérios de certos indicadores não estão padronizadas a nível nacional, nem sempre é possível fazer comparações entre as regiões. Por exemplo, a proporção de mulheres grávidas de alto risco varia consideravelmente e acaba mesmo por perder sentido. Definindo a excisão como um factor de alto risco, a região de Gabú considera que 80% das mulheres grávidas são de alto risco. Em outras regiões, esta percentagem de ARO é nitidamente inferior, posto que os critérios de “ARO” são diferentes;

*                 O Hospital Simão Mendes não fornece dados sobre o número de consultas e outros actos médicos e preventivos;

*                 Já não existem dados sobre o volume de actividades curativas e preventivas realizadas pelos agentes sanitários nas Unidades de Saúde e Base (USB).

Tem sido limitada a validação dos dados de rotina, por intermédio dos inquéritos específicos (inquéritos de cobertura vicinal, inquéritos sobre a incidência das doenças diarreicas, análises de comportamento em caso de gravidez ou de doença, inquéritos CAP, etc.). No que se segue, apresentam-se alguns dados de forma ilustrativa, uma vez que a qualidade dos dados não permite apresentações e comparações exaustivas.

 

(a) Acessibilidade geográfica dos serviços

Um critério estático que é muitas vezes utilizado para a acessibilidade geográfica dos serviços é a proporção da população que vive dentro de um raio de 5 quilómetros de um serviço de saúde. Nas percentagens que figuram na seguinte tabela, não são tomadas em consideração as Unidades de Saúde de Base e as actividades desenvolvidas no quadro da estratégia avançada, quer aumentam a acessibilidade para determinados serviços.

As coberturas de BCG e da primeira consulta pré-natal são consideradas como indicadores mais práticos da acessibilidade geográfica. Estas cifras demonstram que a rede dos CS é relativamente bem desenvolvida.

 

 

 

 

(b) utilização e cobertura dos serviços

Consulta curativa

Na tabela que se segue, figuram também as taxas de utilização dos serviços curativos, a partir dos dados do SHE, incluindo consultas nos CS e nos hospitais, para os anos 1995 e 1996. A interpretação destas taxas de utilização é difícil: primeiro, trata-se de uma taxa de todas as consultas confundidas. O conceito “nova consulta” ou “novo episódio de doença” não é utilizado na Guiné-Bissau, o que dificulta comparações internacionais. Em Gabú assistiu-se a um ligeiro aumento da taxa de utilização no período de 1990 até 1995, provavelmente devido a uma menor disponibilidade de medicamentos após a introdução da IB. Em Biombo, vê-se que 62% de todas as consultas curativas, são feitas nos 3 centros das missões (em relação aos 7 centros públicos), que pode estar ligado a uma melhor disponibilidade de medicamentos e materiais, um melhor acolhimento ou ao facto dos cuidados aí serem mais baratos. O número de serviços é também importante, tanto mais que a distribuição de medicamentos está ainda ligada ao número de serviços (Quinara, Bolama, Bijagós).

Regiões

Acessibilidade

Cobertura consulta pré-natais

Cobertura partos assistidos (dadosa rotina 1994)[17]

Taxa de utilização consulta curativa (nº cons./hab./ano)

População que vive < 5 km de um CS/HS/HR

Cobertura BCG (Inquérito 1994)

Dados rotina 1994

Dados rotina 1995

Dados rotina 1995, SHE

Dados rotina 1996, SHE

Bafatá

Biombo

Bissau

Bolama/Bijagós

Cacheu

Gabú

Oio

Quinara

Tombali

69%

>90%

>90%

46%

35%

54%

94%

88%

94%

92%

92%

92%

90%

90%

89%

49%

123%

66%

63%

53%

77%

62%

79%

92%

43%

142%

59%

71%

50%

77%

53%

82%

60%

18%

41%

57%

19%

20%

20%

17%

20%

26%

0,18

1,24

0,13[18]

1,10

0,58

0,44

0,26

0,85

0,42

0,24

1,39

0,08

1,06

0,55

0,38

0,32

0,82

0,35

Guiné-Bissau

92%

63%

63%

29%

0,41

0,41

Tuberculose

Baseando-se num risco anual de infecção de 2-2,5 %, que é habitual nessa zona de África, a taxa de despistagem dos casos com baciloscopia positiva é de 80-88%. O grande aumento do total de casos de tuberculose é devido em parte ao aumento de casos com baciloscopia negativa. A nível do Hospital Raoul Follereau, só 40% dos casos têm baciloscopia positiva.

 

Ano

Total casos de TBC despistados

Dos quais com baciloscopia positivo

1991

972

778 (80%)

1993

1763

1059 (60%)

1995

1828

945 (52%)

No ano 1996, 95% dos doentes foram tratados com quimioterapia de curta duração (2SRHZ/6TH). No período de 1993-1995 a percentagem de doentes que completaram o tratamento foi de 58% (todos doentes, quer dizer, tanto doentes com baciloscopia positivo como negativo). A meta preconizada pela OMS/UICT é completar o tratamento de 85% dos casos com baciloscopia positiva. A taxa de abandono é relativamente elevada, 26%, o que reflecte um aspecto da qualidade dos serviços, nomeadamente a continuidade dos cuidados.

 

Consultas pré-natais e assistência ao parto

A taxa de cobertura para as primeiras consultas pré-natais situa-se à volta de 65% (1994-1995, ver tabela), na base duma previsão das grávidas de 4,5% da população. O número médio de consultas por grávida era de 2,8 nestes anos. A percentagem das grávidas detectada como sendo de Alto Risco Obstétrico oscila entre os 10 e 20% com excepção feita para Gabú que tem uma percentagem muito mais elevada (60-80%) devido aos critérios próprios desta região.

Entre 25 e 30% das grávidas têm um parto assistido por pessoal competente num CS ou hospital (em Bissau 60%). Para além destes, um bom número de partos é assistido a nível das USB, por matronas, mas não existem dados fiáveis por falta de um sistema de colheita de dados nesse nível.

A cobertura das mulheres em idade fértil com a vacina antitetânica evoluiu duma forma positiva entre 1990 e 1994 [19]:

Cobertura MIF com vacina antitetânica

TT1

TT2

TT3

Avaliação internacional PAV 1990 (MINSAP/OMS/UNICEF/OCCGE)

Avaliação internacional PAV 1994 (MINSAP/OMS/UNICEF/OCCGE)

60%

 

70%

39%

 

57%

11%

 

36%

 

Consulta planeamento familiar

Estima-se a prevalência da utilização dos métodos modernos em 12% para Bissau, 5% para as outras conglomerações urbanas e apenas 1% nas zonas rurais.

 

Consulta Puericultura e PAV

A comparação dos dados de rotina para as coberturas de BCG e para as primeiras consultas de puericultura mostra que não há somente a questão de sub estimação do grupo de idade de 0-1 ano. Provavelmente, os critérios da definição duma “primeira consulta” (p. e. primeira em relação ao ano ou ao mês?) não são bem seguidos. Além disso, a divergência entre os dados para a BCG e da primeira consulta de puericultura (pesagem, aconselhamento nutricional, etc.) indicam que estes serviços não são oferecidos duma forma integrada.

Região

Cobertura nas crianças de 0-1 ano, dados de rotina, 1994 [20]

Cobertura de vacinas, crianças na idade de 12 meses, avaliações internacionais do PAV [21]

Crianças completamente vacinadas, crianças de 12-23 meses (Aval. Internac. 1990 e 1994)

BCG

Serviço de puericultura, 1ª consulta

BCG

Sarampo

Crianças completamente vacinadas

1990

1994

1990

1994

1990

1994

1990

1994

Bafata

Biombo

Bissau

Bolama/Bijagós

Cachéu

Gabú

Oio

Quinara

Tombali

118%

151%

91%

111%

131%

106%

131%

116%

79%

49%

35%

27%

65%

84%

215%

186%

149%

136%

98%

82%

95%

86%

85%

95%

82%

89%

89%

94%

88%

94%

92%

92%

92%

90%

90%

89%

48%

30%

35%

34%

48%

48%

25%

32%

48%

51%

44%

49%

46%

46%

51%

40%

39%

36%

24%

18%

36%

17%

35%

17%

11%

19%

25%

39%

26%

41%

30%

32%

20%

23%

19%

18%

54%

27%

48%

32%

49%

62%

40%

38%

50%

66%

46%

51%

55%

48%

63%

51%

39%

34%

Guiné-Bissau

112%

102%

90%

92%

42%

46%

22%

30%

48%

53%

A cobertura da BCG é muito boa, como mostra a avaliação internacional de 1994. Este facto dá boas perspectivas para aumentar a cobertura das outras vacinas a partir das estratégias que visam a recuperação destas crianças depois do primeiro contacto. A percentagem de crianças completamente vacinadas na idade de 1 ano (estudo cohort) era de 30% para o país. Isto é devido em parte, a uma vacinação tardia, avaliando as crianças que têm 12 até 23 meses no momento de avaliação (estudo transversal), esta taxa era de 53% (BCG: 96%, Sarampo:68%).

Em relação à cobertura do PAV de 1990 (inquérito internacional com a mesma metodologia) a cobertura vicinal aumentou ligeiramente.

 

(c) Qualidade dos serviços de saúde

Existem várias indicações de que a qualidade de prestação de serviços deixa ainda a desejar, entre as quais já foram referidas o desperdício entre a cobertura de BCG e a cobertura das crianças completamente vacinadas na idade de 1 ano e a elevada taxa de abandono dos doentes de tuberculose. De todas as consultas feitas em 1995 e 1996, 45% foram para paludismo segundo os dados de rotina do SHE, indicando em parte, pouca diferenciação no diagnóstico. A observação de práticas medicais no HNSM e em alguns HR e CS urbanos durante as missões de Tiddens/Chabot[22] em 1995 e de Van Balen/Mercenier[23] em 1996 revelaram problemas sérios no que diz respeito à qualidade de serviços, sobretudo no sector hospitalar. As causas desta situação são complexas e interligadas e estão relacionadas com problemas de competência clínica, motivação, frequentes roturas de materiais, reagentes e medicamentos, equipamentos avariados, limitado acesso à literatura, ausência de processos clínicos individuais, falta de uma prática de auditorias medicais regulares ou outro tipo de orientação e liderança clínica. A elevada proporção de auxiliares entre os técnicos de saúde com fraco nível de formação de base, contribui também para uma qualidade insuficiente dos serviços.

Quanto às práticas de prescrição de medicamentos, um estudo feito em colaboração com a Faculdade de Medicina[24] em 1995 mostrou um uso exagerado de antibióticos e injectáveis a nível do CS. Durante a epidemia de cólera de 1994 foi evidenciada a utilização abusiva de soros. A difusão do manual de diagnóstico e tratamento contribui no entanto, para uma prescrição mais racional nos CS.

Na apreciação da população, é sobretudo a penúria em medicamentos que «é associada à má qualidade, razão pela qual preferem ir directamente a uma farmácia privada. No estudo acima referido, 43% das 779 pessoas que visitaram uma farmácia privada, compraram medicamentos em auto-medicação.

 

3.5. As estruturas de formação e de pesquisas

*                 ETQS, Faculdade de Medicina

*                 LNSP, CMT, Bandim

As estruturas de formação são tratadas no capítulo dos Recursos Humanos, a pesquisa e as instituições de pesquisa são tratadas no capítulo sobre os Programas e Serviços Nacionais.

 

3.6. As ligações funcionais

(a) Entre as estruturas de gestão

As visitas de supervisão são irregulares, controle financeiro sobre as receitas ou a utilização de fundos de projectos ou do orçamento geral do estado quase não existe. Encontros ou visitas são anunciados à última hora, informações não circulam, pedidos não são respondidos, etc. desde há alguns anos, a organização foi bastante melhorada a nível de algumas regiões, em parte graças ao Programa de Reforço de Gestão Sanitária.

Os principais problemas continuam a ser a falta de coordenação e de comunicação dentro do MINSAP, nomeadamente entre as duas Direcções Gerais e entre o nível central e as regiões. Esta situação é complicada pela abordagem fragmentada dos programas técnicos, cada um operando duma forma autónoma com o seu próprio sistema de gestão e recursos.

O Conselho Directivo, órgão consultivo do Gabinete do Ministro e Directores Gerais com os Directores Regionais, reuniu algumas vezes só em 1995. O Conselho Técnico, órgão que foi concebido como consultivo entre os Programas e Serviços centrais e a DGSP, não chegou a funcionar desde a elaboração dos seus estatutos em 1994.

 

 (b) Entre as formações sanitárias

O sistema de referência e contra-referência com retro -informação, não está definido e formalizado claramente entre os diferentes níveis de cuidados (USB-CS-HR-HC). Uma grande parte dos atendimentos nos hospitais poderia ter sido feita num Centro de Saúde. De facto, os hospitais estão a funcionar em parte como grandes “Centros de saúde” para as cidades. O pessoal dos hospitais, nomeadamente os médicos, não está envolvido na supervisão técnica dos CS.

 

 

(c) Estruturas e mecanismos de coordenação intersectoriais

A nível central, a coordenação intersectorial seria normalmente da competência do Secretariado do Estado do Plano. Várias iniciativas têm sido lançadas no sentido de criação de comissões intersectoriais em determinadas áreas com resultados bastante magros. No decurso de 1995, havia uma tentativa de coordenação intersectorial à volta das chamadas metas intermédias coordenada pelo gabinete do Primeiro-ministro. Na prática, os contactos intersectoriais têm tido um carácter ad hoc, p. e., durante a epidemia de cólera, ou durante missões de avaliação de seminários relativos a temas como mulheres e desenvolvimento, água, desenvolvimento urbano, SIDA, saneamento do meio ambiente e campanhas de remoção de lixos.

A nível regional e local, os contactos são mais fáceis e desenvolvem-se de formas informal. Os Gabinetes de Plano coordenam normalmente a acção intersectorial, mas eles não funcionam devidamente em nenhuma região, provavelmente também devido ao processo de descentralização administrativa ainda não ter atingido altos níveis de autoridade.

A consciência do impacto dos outros sectores na saúde das populações parece não ser comum: a influência que as áreas como a água, saneamento, educação e alfabetização de mulheres, estradas e comunicação social têm nos indicadores de mortalidade e morbilidade, deverá ser reconhecida. Mesmo dentro do sector da saúde, nem o nível central, nem as regiões estão acostumados a considerar estes aspectos na planificação ou a procurar a colaboração com estes outros sectores. A abordagem é, com poucas excepções, sectorial: na teoria, todos reconhecem a multifactorialidade da saúde, mas na prática o acento está na organização dos serviços de saúde. Há toda uma necessidade de se definir as responsabilidades do Ministério da Saúde Pública nesses campos, de definir a plataforma para formalizar as discussões e acções no domínio da intersectorial idade e de especificar junto aos outros sectores as respectivas estratégias.

 

3.7. O sector privado

Em 1990, no discurso de fim de ano, o Presidente da República fez uma importante menção sobre a liberalização da Medicina. Desde então, vários consultórios médicos e da enfermagem abriram as suas portas e passaram a atender muitos doentes. Não se conhece o número exacto de consultórios existentes em Bissau, calcula-se que seja superior a 30 e estão espalhados por toda a cidade. O despacho do Primeiro-ministro de 21.1.93 (Nº 02/GPM/92) formalizou até certo ponto esta liberalização da medicina, conferindo ao MINSAP a competência para autorização de abertura das referidas unidades privadas. Conforme este despacho, o MINSAP deveria ter apresentado uma legislação e regulamentação para o efeito, mas que no entanto se aguarda.

Neste momento estima-se que mais de 90% dos médicos estão com um pé na função pública e outro na clínica privada. Esta situação gera facilmente dúvidas quanto à utilização de materiais e equipamentos públicos, serviços públicos de laboratório, de radiologia, etc. e do próprio tempo e horários que os funcionários passam no serviço público e privado. Alguns gabinetes privados fazem intervenções cirúrgicas do tipo grande cirurgia em espaços pequenos, e atraem as pessoas com publicidade sobre isso. Existem ligações ou mesmo consultórios dentro de farmácias privadas. O acento nas actividades dos gabinetes privados é naturalmente no curativo, o preço para uma consulta, sem medicamentos ou análises laboratoriais, variando entre 15.000 e 300.000 PG (início 1997). Um aborto provocado ou uma apendectomia, podem custar 3.000.000 até 5.000.000 PG. O conjunto destas questões, merece uma reflexão junto à ordem dos médicos e às demais associações de profissionais de saúde, a fim de discutir determinadas questões deontológicas, para chegar a uma regulamentação desse sector privado e de garantir a qualidade dos serviços aí prestados.

No entanto, é claro que o sector privado constitui uma realidade incontornável e complementar no sistema nacional de saúde. Além disso, as actividades privadas permitem aos profissionais de saúde suplementar os baixos salários da função pública.

O sector privado compreende também as organizações com intuito não lucrativo, entre os quais nomeadamente as igrejas, que dão uma contribuição importante e muitas vezes exemplar. Verifica-se no entanto, uma necessidade constante para coordenar as acções a fim de evitar situações de concorrência, p. e. Relativamente à gratuidade ou não dos medicamentos.

A medicina tradicional assume um papel importante na resolução dos problemas de saúde da população, para parte da população constituindo o único recurso em caso de doença ou sofrimento. O Ministério da Saúde Pública reconhece o papel e o valor cultural deste sector e manifestou sempre a sua vontade de desenvolver relações mais estreitas. Em 1991 houve um encontro em Bula entre tradipraticantes e representantes do MINSAP.

 

 

 

 

4. PROGRAMAS NACIONAIS E SISTEMAS DE APOIO

 

Introdução

No capítulo precedente apresentou-se o Sistema Nacional de Saúde com os seus diferentes níveis e sua organização. A própria missão do sector da saúde é muitas vezes definida em relação a determinados problemas ou doenças prioritários ou em relação a certos grupos vulneráveis. Fala-se neste contexto de Programas Técnicos. A aplicação destes programas técnicos depende de um conjunto de sistemas e funções de apoio, relacionados com os recursos e com funções de gestão.

Os programas técnicos chamados “verticais” são administrados a nível central e executados a nível local como subsistema com o seu próprio pessoal, recursos e às vezes as suas próprias estruturas. Estes programas, devido também aos modos de financiamento dos mesmos, asseguram geralmente, eles próprios, os seus sistemas e funções de apoio. Numa organização “horizontal” dos programas, todas as actividades que incumbem a um nível da pirâmide sanitária são coordenadas pelo respectivo nível e os sistemas e funções de apoio referem-se ao conjunto de programas técnicos levados a cabo. A maioria dos programas descritos neste capítulo têm uma mistura destas características, tendo uma organização mais vertical a nível central e geralmente mais horizontal a nível local.

A seguinte tabela resume os Programas Técnicos e Sistemas de Apoio no sistema nacional de saúde:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Programas Técnicos

Funções e Sistemas de Apoio

Definição

Conjunto de actividades e meios dedicados a um ou mais objectivos específicos, geralmente em relação a um problema de saúde (doença) específico ou a um grupo vulnerável e que é aplicado no terreno

Conjunto de funções muitas vezes ligadas às estruturas que servem antes de tudo para apoiar a implementação dos programas técnicos

Exemplos [25]

*                    Programa Medicamentos Essenciais/ Consulta curativa

*                    SMI/PF

*                    PAV

*                    CDD

*                    Nutrição

*                    Paludismo

*                    Hansen e Koch

*                    DST/SIDA

*                    SNIECS

*                    Oncocercose

*                    Higiene, saneamento e epidemiologia

*                    Saúde comunitária

*                    Saúde mental

*                    Reabilitação motora

RECURSOS:

*                    Recursos humanos

*                    Recursos financeiros (OGE, ajuda externa, sistemas de recuperação de custos)

*                    Aquisição de equipamentos, materiais, meios de transporte e manutenção

*                    Medicamentos essenciais

*                    Infra-estruturas e manutenção

FUNÇÕES DE GESTÃO:

*                    Administração e finanças

*                    Sistema de informação sanitária

*                    Formação e IEC

*                    Coordenação ajuda externa

*                    Supervisão e seguimento

*                    Planificação

*                    Logística

*                    Avaliação

*                    Colaboração intersectorial

 

4.1. Os programas Nacionais

(a) Saúde Materno - Infantil e Planeamento Familiar

Missão

O programa foi criado em 1978 com a missão de assegurar e coordenar as actividades que visam a promoção da saúde materno infantil, com acento nos aspectos de normalização, formação e supervisão. Mais tarde, veio juntar-se a componente de planeamento familiar.

Ao lado do programa funciona o Centro de Referência SMI cuja missão é oferecer serviços preventivos e curativos às mulheres e crianças e de servir de local para estágios para a formação de técnicos. O papel de referência nunca foi bem esclarecido ou normalizado, pelo que tem sido bastante discutido. Na realidade, os centros de saúde referem os seus pacientes directamente para os hospitais. A acumulação da direcção do programa e da direcção do centro de referência não abonava a favor da percepção da missão de cada uma destas. Nas recentes avaliações feitas tanto pela Räda Barnen [26] como pelo FNUAP [27]

 Concluiu-se que o programa não desempenha as reais atribuições que lhe são conferidas a nível nacional.

 

Principais Actividades

O programa desenvolveu muitos estudos e elaborou materiais e instrumentos no domínio da SMI/PF. As numerosas actividades na área da formação, acrescidas de uma ausência no seguimento e avaliação das mesmas, concorreram para elevar a um segundo plano, a elaboração de normas, orientações e supervisão. Em 1995 foi elaborado o primeiro documento de política nacional de planeamento familiar e há uma interacção positiva com a maternidade do HNSM.

Por ser no momento o executor de dois grandes projectos na área, está também ligado a actividades tais como a construção e reabilitação, a distribuição de materiais de PF e o fornecimento de equipamentos aos CS.

 

Recursos

Desde a sua criação, beneficiou de apoios de vários organismos. Nos últimos anos os projectos da R

ädda Barnen e do FNUAP constituíram apoios importantes e incluíram assistência técnica. O apoio do FNUAP tem sido mais dirigido para o planeamento familiar e a gestão financeira do projecto, enquanto que o Rädda Barnen concentra-se no domínio da obstetrícia. Entre os outros doadores, podemos citar a OMS, a UNICEF, o Banco Mundial e o PAM.

 

Principais estrangulamentos

A abordagem do programa tem sido bastante vertical e orientada essencialmente para actividades operacionais, enquanto o impacto do programa em termos de orientação das Direcções Regionais constitui um ponto fraco. Além disso, verifica-se uma certa sobreposição de atribuições com outros programas como o CDD/IRA, o PAV, a nutrição e o próprio CR/SMI.

Se bem que a formação tem contribuído consideravelmente para o aperfeiçoamento do pessoal nos diferentes níveis, a coordenação da mesma dentro da perspectiva do desenvolvimento global do sistema nacional de saúde apresenta ainda alguns problemas.

 

(b) Paludismo

Missão

O paludismo constituindo um problema de saúde pública importante na Guiné-Bissau, em 1992 e com o apoio da OMS [28] foi formulado um programa global de luta contra esta doença. Por ter sido concebido um plano muito ambicioso, o mesmo não chegou a ser implementado. Além disso, os dois directores acumulavam esta função com outros cargos, o que contribuiu, em parte, para a lenta evolução. Em 1995 foi discutido o Plano Nacional de Luta contra o Paludismo, base para a política no mesmo domínio.

 

Principais Actividades

 

 

Além da elaboração do documento político - estratégico sobre o paludismo, o programa fez um esforço para preparar guias de formação destinados aos enfermeiros dos CS sobre o diagnóstico e o tratamento do paludismo. O próprio programa organizou e animou a formação a nível das regiões. Em 1996 foi organizada uma semana com actividades de IEC para sensibilizar as autoridades políticas, a sociedade civil e os organismos internacionais sobre os problemas ligados ao paludismo.

Ao lado do próprio programa de Paludismo, o LNSP, com apoio da Cooperação Sueca e um laboratório de referência sueco, tem desenvolvido estudos operacionais sobre a utilização de mosquiteiros impregnados e o mesmo laboratório faz o seguimento da sensibilidade aos anti palúdicos das espécies de plasmódio vigentes. A partir de 1990 são relatados casos de resistência a cloroquina de tipo R1.

 

Recursos

O Programa tem sido apoiado principalmente pela OMS. Nos últimos anos a UNICEF tem contribuído com apoios pontuais. Outros doadores intervêm na área da aquisição de antipalúdicos, no âmbito do financiamento global do programa de medicamentos essenciais.

 

Principais estrangulamentos

O programa é ainda muito jovem para se fazer uma avaliação exaustiva. Há uma clara necessidade de continuar os esforços iniciados no sentido de fazer aceitar e melhorar a aplicação dos critérios de diagnóstico e tratamento do paludismo preconizados pelo programa. Estas orientações deverão apoiar-se em dados epistemológicos sobre a sensibilidade dos plasmódios aos antiplaúdicos. Os resultados positivos dos estudos sobre os mosquiteiros impregnados terão que resultar numa divulgação dessa estratégia ou em estudos operacionais visando a sua divulgação.

 

(c) Programa alargado de Vacinações

Missão

O Programa Alargado de vacinações (PAV) tem por objectivo coordenar e promover a vacinação contra seis doenças: Pólio, Tétano, Difteria, Tosse convulsa, Sarampo e Tuberculose.

 

Principais Actividades

A Direcção Central do programa assegura todo o sistema de aprovisionamento em vacinas, desde a recepção, o armazenamento a nível central até à distribuição para as sedes regionais e unidades sanitárias. O programa assegurou até agora a maior parte dos recursos para a rede de frio: geleiras, termos, petróleo, manutenção.

O PAV também forneceu uma importante parte dos meios de transporte na periferia. De facto, os meios de transporte postos à disposição das regiões pelo Programa PAV, em combinação com o serviço de manutenção e o abastecimento regular em gasóleo e gasolina a partir do programa, constituíram até recentemente, para todas as regiões, um dos apoios mais importantes em termos de transporte e logística.

O programa assegurou durante muitos anos, todo o circuito de aprovisionamento em vacinas sem grandes falhas e com resultados satisfatórios em termos de cobertura vicinal. As estratégias preconizadas pelo programa são a vacinação a partir dos postos fixos, a estratégia avançada e as campanhas nas zonas de baixa cobertura. O programa elaborou um manual de instruções práticas para as actividades de vacinação.

A secção de logística do PAV foi até muitas vezes utilizada pela DGSP no âmbito de outros programas ou projectos. O PAV foi o primeiro programa cujo sistema de informação foi integrado no sistema nacional gerido pelo SHE.

 

Recursos

O programa beneficia principalmente de apoio da UNICEF, tanto para a compra de vacinas como para custos de funcionamento, incluindo até 1995 subsídios para o pessoal. Outros doadores que costumam intervir são a OMS e a Rotary.

 

Principais Estrangulamentos

Existe uma unidade autónoma denominada “Vacinação Internacional” que fornece também vacinas aos escolares, e para o tratamento de raiva (o enquadramento irá merecer uma reflexão posterior).

 

(d) Controle de Doenças Diarreicas

Missão

Este programa foi criado em 1992 com objectivo de diminuir a morbimortalidade ligada Às doenças diarreicas. A missão é de promover o tratamento racional das diarreias nos serviços de saúde e contribuir para melhorar conhecimentos e práticas referentes às diarreias no seio  da população.

 

Principais Actividades

Entre as principais actividades do programa, podemos citar a realização de um inquérito nacional em Junho de 1993, a elaboração de materiais de formação e um manual de tratamento de diarreias, actividades próprias de formação, fornecimento de materiais para o tratamento aos CS e supervisão dos técnicos no terreno. O acento das actividades foi posto na promoção da utilização de sais de rehidratação oral (SRO) e criação de unidades de rehidratação oral nas infra estruturas sanitárias. O grupo alvo mais visado são as crianças de menos de 5 anos.

O programa está envolvido em actividades intersectoriais com áreas como o saneamento do meio, a comunicação social e o sector da água.

Ultimamente, o programa tentou fazer também cobertura das Infecções Respiratórias Agudas (IRA) em termos de orientações de tratamento e de prevenção e procurou a colaboração com o programa PAV.

Recursos

Desde 1992, o Programa tem recebido apoio financeiro da parte da OMS e entre 1992 e 1994 beneficiou de uma assistência técnica a tempo inteiro, também financiada pela OMS. A partir de 1995, a UNICEF tem prestado o seu apoio.

 

Principais estrangulamentos

O programa deu grande contributo para aumentar a consciência da importância da rehidratação oral no tratamento de diarreia, quer para o pessoal de saúde, quer a nível da população. Apesar do serviço de epidemiologia monitorar a utilização de SRO, não existem dados fiáveis que ‘posam indicar uma evolução das práticas de tratamento de diarreias. As práticas observadas durante as epidemias de cólera ao nível do Hospital Nacional Simão Mendes testemunham o uso abusivo de soros endovenosos e um desconhecimento total das possibilidades do tratamento oral por parte da maioria dos médicos.

 

(e) Lepra e tuberculose – (Hansen e Koch, H/K)

Missão

Constituindo a lepra um sério problema de saúde pública na Guiné-Bissau, foi criado em 1980 o Programa Nacional de Luta contra a Lepra, onde se integrou a luta contra a tuberculose. O programa tem como objectivo diminuir a morbi -mortalidade causada pela lepra e TB, principalmente através de um diagnóstico e tratamento precoces.

 

Principais Actividades

O programa supervisa as actividades a nível das regiões através dos supervisores regionais H/K integrados nas equipas regionais de saúde. Coordena também as actividades dos hospitais de referência: Hospital Raoul Follereau e Hospital de Cumura. A nível dos hospitais regionais foram construídas enfermarias para o internamento dos doentes de TB durante os primeiros 2 meses da fase intensiva do tratamento. Até recentemente, o programa distribuía ele próprio, os medicamentos para TB e lepra, assegurava o transporte para os supervisores regionais e fazia a sua avaliação específica.

 

Recursos

Desde 1980, o grande apoio técnico e financeiro provém da cooperação italiana através da AIFO (Associazione Italiana Amigi de Raoul Follereau) e nos últimos anos o montante global deste apoio tem sido repartido com o Hospital Raoul Follereau, incluindo subsídios tanto para o pessoal do programa como do hospital.

 

Principais estrangulamentos

Os dados epidemiológicos referentes à lepra são encorajadores e apontam para uma eliminação gradual deste problema. A situação da endemia de tuberculose no país é preocupante. Na verdade, aos habituais factores determinantes da doença, veio juntar-se a infecção pelo HIV. Enquanto a despistagem parece satisfatória, a taxa de abandono no tratamento de TB é elevada. Têm-se registado roturas de stock de medicamentos de TB.

O programa tem aplicado uma abordagem vertical e centralizado, com acento no papel das estruturas hospitalares, sobretudo o HRF em Bissau, contribuindo assim para que muitos doentes deixassem de ser tratados nas respectivas regiões de origem.

No entanto, uma recente avaliação constatou que o número de centros onde se faz o diagnóstico laboratorial é elevado segundo as orientações OMS/UICT. Esta descentralização pode comprometer a qualidade desses exames visto que o sistema de controlo de qualidade é ainda incipiente.

 

(f) Doenças sexualmente transmissíveis e sida

Missão

O Programa Nacional de Luta contra a Sida foi criado em 1986, depois do aparecimento dos primeiros casos da doença (naquela altura só VIH-2) em 1985. OS objectivos gerais do primeiro Plano a Médio Prazo foram a prevenção da transmissão do VIH e os cuidados aos indivíduos infectados.

 

Principais Actividades

As principais actividades do programa têm consistido na vigilância epidemiológica, IEC e formação. A nível do HNSM existia uma unidade de aconselhamento, ligada ao programa.

Com vista à uma mobilização intersectorial e geral da sociedade foi criado um Comité Nacional de Luta contra a SIDA, que nunca funcionou. Anualmente comemora-se o Dia Mundial de Sida.

Existem muitas actividades na área da SIDA mais ou menos independentes: no princípio de 1996 foi lançado pela PSI um programa de marketing social de preservativos; o LNSP e o projecto de Bandim contribuem com estudos sobre a infecção VIH; vários organismos e ONG’s actuam no domínio da IEC, entre as quais Cecomes, apoiado perla Comunidade Europeia. A cooperação francesa executa um projecto de vigilância de DST em Bissau e na região de Oio, que será futuramente integrado no programa nacional de DST/SIDA.

O programa tendo sido criado com perspectiva de luta contra a SIDA, começou necessariamente a apontar também as outras doenças sexualmente transmissíveis. Neste quadro foram elaborados os organogramas para as DST e existe já uma tendência de falar do programa DST/SIDA.

No primeiro trimestre de 1996 teve lugar um Seminário Nacional de Consenso sobre SIDA, com participação de vários sectores, que serviu de base para o 2º Plano a Médio Prazo.

 

Recursos

Houve financiamentos e apoios de vários organismos, entre os quais OMS, PNUD, CEE, USAID, Africare, ASDI, UNICEF, AGUIBEF, DCA, Corpo de Paz, ADPP. O maior investimento em termos de volume foi do programa PSI, financiado na primeira fase pelo Banco Mundial.

 

Principais Estrangulamentos

Embora a SIDA seja reconhecida como importante problema de saúde pública, verifica-se que na prática, a gestão da mesma não é assumida como tal. Isto pode estar relacionado em parte, com o carácter temperado do VIH-2 que por enquanto, é dominante na Guiné-Bissau. A expansão da epidemia de VIH-1 que se aguarda nos próximos anos, incitará uma melhor coordenação nas áreas das DST e SIDA, como já se viu no seio dos doadores com a iniciativa de coordenação de financiamentos no âmbito da ONU/SIDA (UNAIDS).

O diagnóstico laboratorial é neste momento limitado a Bissau e Canchungo, limitando assim o acesso à transfusão sanguínea segura.

 

(g) Nutrição

 Missão

 Até 1990 a nutrição foi uma das vertentes do Programa Nacional de SMI/PF, tendo como principal acção a reabilitação dos desnutridos e o aconselhamento interpessoal no domínio da nutrição. Em 1990 foi criado o núcleo de nutrição, com mandato mais amplo no sentido da vigilância nutricional e da promoção da segurança alimentar, incluindo as suas dimensões intersectoriais.

Principais actividades

Como actividades o programa tem elaborado materiais de formação e participa na formação de técnicos no domínio da nutrição, através da organização de seminários para o efeito, com contribuições nos currículos da ETQS e através de supervisões às regiões. Tem promovido ou participado também na formação de técnicos da educação, agricultura e ONG’s, no âmbito da nutrição e segurança alimentar. Em 1995, realizou um estudo sobre a prevalência de bócio a nível do país. Co-organizador do seminário sobre o plano Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) contribui dessa forma à formulação da política do país em matéria de alimentação e nutrição. Ainda a nível intersectorial desenvolveu contactos com produtores de sal na perspectiva da iodização da mesma.

Na sede do programa, existe uma unidade que funciona como centro de recuperação nutricional ambulatório que se prevê transferir por não constar entre as suas atribuições.

 

Recursos

Os apoios têm vindo da parte da OMS, sobretudo para o equipamento do escritório e o estudo de prevalência de bócio. UNICEF apoia desde 1990 a promoção da amamentação e prevê-se uma importante contribuição desta agência no que respeita às carências em micronutrinetes, nomeadamente a distribuição de vitamina A e cápsulas de iodo e a iodização do sal.

 

Principais estrangulamentos

A integração e a relação do núcleo de nutrição com o programa de SMI/PF merece uma nova atenção, visto uma certa sobreposição das atribuições no que respeita às actividades de seguimento nutricional das crianças, a reabilitação nutricional, etc. no entanto, as tarefas intersectoriais (segurança alimentar, educação em matéria de higiene dos alimentos, iodização do sal, etc.) e as tarefas de investigação justificam a continuação de um programa separado do SMI/PF.

A base de dados sobre a situação nutricional (má -nutrição, anemias, avitaminose A, etc.) é bastante fraca. O sistema de recolha de dados epidemiológicos de rotina inclui o número de novos casos de má -nutrição graves do mês, sem referência clara ao denominador deste número e é registado também o número dos nascimentos com peso inferior aos 2500 gramas. Este último indicador mostra grandes variações consoante a região e mereceriam maior análise para verificar se indicam diferenças reais entre as regiões ou fraquezas no sistema de notificação.

 

(h) Oncocercose

Missão

O Programa Nacional de Luta Contra a Oncocercose teve início em 1986 e está sedeado em Gabú. A missão é a luta contra a oncocercose, visando a redução de vectores (simulia) e a carga microfilariana na comunidade. A população exposta encontra-se no leste do país, sobretudo na bacia do rio Corubal, com um foco menor na bacia do rio Geba. Trata-se de um programa rigorosamente vertical, sem qualquer ligação com as equipas regionais nem com as estruturas sanitárias periféricas. O programa tem de facto, ligações sub -regionais como zona de extensão do programa OCP (onchocercose Central Programe), baseado em Ouagadougou.

 

Principais Actividades

Predominam as actividades de vigilância epidemiológica e tratamento em massa – com Vermicida – através da equipa móvel do Programa, uma vez ao ano na bacia do rio Geba, e duas vezes ao ano na bacia do rio Corubal.

Os resultados de inquéritos revelaram uma redução drástica dos casos positivos na bacia do rio Geba, passando a prevalência de 9% em 89/90, para 0,9 em 1995.

A OCP/OMS até aqui funcionou o programa, tendo sido utilizados alguns recursos também nos países vizinhos visto o carácter sub regional do programa. A OCP decidiu retirar progressivamente o apoio técnico e financeiro aos países participantes até ao ano 2002, devolvendo a cada país os encargos da gestão: “Programa de Devolução”.

 

Principais Estrangulamentos

Um atelier realizado em Maio 96, tendo por objectivo definir as grandes linhas do programa de devolução, propôs uma alteração radical da estratégia, abandonando o modo vertical, e integrando-o no Sistema Nacional de Saúde e adoptando um sistema de tratamento de base comunitário.

 

 

 

(i) Serviço de Higiene e Saneamento

Missão

Criado em 1978, este serviço foi incumbido de elaborar normas técnicas de intervenção nos domínios de água e saneamento, pronunciar-se do ponto de vista sanitário sobre os estabelecimentos e produtos alimentares, água e meio ambiente. O principal objectivo deste serviço é de diminuir a incidência das doenças transmissíveis através de factores do meio ambiente.

 

Principais Actividades

As actividades têm sido essencialmente operacionais com vistorias e inspecções a estabelecimentos e vendedores de produtos alimentares em Bissau, desinfecção de poços e manutenção da sanidade nos hospitais, sobretudo durante as epidemias de cólera. Foram elaboradas normas técnicas e formandos alguns técnicos das regiões, contudo, na maioria das vezes recorre-se aos técnicos centrais para a realização das actividades. O serviço tem desenvolvido relações de trabalho intersectoriais com outros ministérios, nomeadamente com os Recursos Hídricos e o Ministério do Ambiente. É assim que em 1996 participou na realização da Primeira Conferência sobre o Ambiente e na mesa redonda sobre Água, Saneamento e Saúde. Em 1996-97 participou na preparação e realização no território nacional do estudo sobre água e saneamento e em 1997 houve a organização conjunta do lançamento da Iniciativa África 2000. Tem havido uma estreita colaboração com o LNSP.

 

Recursos

Tem recebido apoio técnico e financeiro essencialmente da OMS, contudo, durante a epidemia de cólera de 1994 recebeu um considerável apoio da Cooperação Portuguesa em produtos de desinfecção e outros materiais. Ultimamente, tem recolhido algum fundo através das vistorias, dinheiro esse utilizado para algumas actividades no terreno, mas essencialmente para incentivo aos técnicos que trabalham no terreno, tentando assim minimizar subornos.

 

Principais estrangulamentos

Embora se tenha administrado alguns casos práticos às regiões, as actividades operacionais têm sido desenvolvidas pelo nível central, constituindo mesmo o essencial das suas actividades. As inspecções são irregulares e deverão merecer uma abordagem bastante delicada tendo em conta a possibilidade de aliciação. Assim, a descentralização e o desempenho de um papel mais orientador deverão constituir as prioridades deste serviço.

 

4.2. Os Sistemas de Apoio

 

(a) O sistema nacional de Informação Sanitária

Por definição, um sistema nacional de informação sanitária é constituído por um conjunto de mecanismos e de procedimentos que visam recolher, analisar, divulgar e utilizar dados necessários à planificação e gestão dos sistemas de saúde.

Em princípio, uma planificação correcta em qualquer nível do sistema de saúde necessita da disponibilidade e da boa gestão de informações. Trata-se de informações relativas aos “inputs”, ao “processo”[29], aos “outputs” e ao “impacto”. No momento actual, a recolha, a qualidade e a análise dos dados e a própria noção dum sistema nacional de informações sanitárias global ao serviço do processo de planificação, está ainda longe do que pode ser considerado ideal.

A recolha e a análise dos dados sobre os “outputs” (utilização dos serviços, coberturas, qualidade) e o “impacto” (morbilidade, mortalidade) são da Responsabilidade do Serviço de Higiene e Epidemiologia. O sistema de recolha e da análise dos dados epidemiológicos e estatísticas é ainda jovem.

O actual serviço de Epidemiologia tomou forma a partir de 1992, com a afectação de um médico director do serviço e com apoio e assistência técnica da Cooperação Francesa. Neste momento, o serviço compreende uma equipa de 14 pessoas bem treinadas e motivadas em matéria de análise epidemiológica e estatística. Um conjunto de dados referentes aos diferentes programas e actividades é recolhido mensalmente em todos os centros de saúde e hospitais e é enviado, através das DRS, ao SHE onde os dados são introduzidos num banco de dados informatizado. Existe um manual de instruções e o SHE dá retro informações às regiões e aos programas, entre outros através dum boletim trimestral. No fim de 1994, registou-se uma boa capacidade de resposta do SHE em termos de vigilância e coordenação das actividades no âmbito da epidemia de cólera.

No entanto, apesar dos grandes progressos num curto espaço de 3-4 anos, existem ainda várias dificuldades. Um problema preocupante é a baixa fiabilidade dos dados, da qual alguns factores foram expostos no capítulo sobre a cobertura e qualidade da prestação de serviços (ver I.3.4.). Citamos o problema de denominador para o grupo de 0-1 ano, a falta de padronização de certos indicadores que não permite comparações inter regionais, o não fornecimento regular dos seus dados, nomeadamente do HNSM. Subsistem, por parte de alguns programas solicitações paralelas de informações, às vezes para satisfazer pedidos específicos dos financiadores e que tem perturbado o trabalho de rotina.

Se bem que a nível das regiões haja uma evolução para não servir simplesmente de veículo para transmitir os dados, mas utilizá-los realmente no seu processo de planificação, a nível dos próprios CS e hospitais os dados ainda não são analisados e utilizados de forma satisfatória. Enquanto o pessoal não reconhecer e compreender a importância das informações recolhidas, utilizando-as no seu trabalho de dia à dia, será difícil obter um preenchimento correcto e atempado das informações exigidas.

 

(b) Supervisão, seguimento, controle e avaliação

 A supervisão do nível central para as regiões não está a ser feita de uma forma regular e integrada, apesar das declarações de boas intenções nesse sentido. A supervisão específica dos programas e certos serviços está a ser feita, com regularidade variável consoante o programa. Alguns programas centrais fazem supervisões directamente até ao nível local, sem concentração com a região. As regiões queixam-se frequentemente das visitas imprevistas do nível central. A regularidade e modalidades da supervisão das regiões para os Centros de Saúde e a supervisão dos Centros de Saúde para as USB são muito variável segundo a região. Geralmente, há uma disponibilidade de fundos para assegurar as despesas de deslocação das visitas do nível central às regiões, mas a nível das regiões essa disponibilidade não é universal e se existir, os montantes são na maioria irrisórios.

Os sistemas de controlo da utilização de recursos materiais, do património existente e da execução financeira são ainda parcelares e não sistematizados. No âmbito da iniciativa de Bamako existem mecanismos mais palpáveis na região de Gabú para o controle da utilização de medicamentos e das receitas. A maior parte das regiões está consciente da limitada capacidade em gestão financeira e o controle são ainda dominados pelos parceiros, directamente ou através de unidades de gestão dos projectos.

Várias regiões instituíram uma certa rotina de avaliações trimestrais ou semestrais; em Gabú a avaliação semestral está ligada à orçamentação e planificação dos fundos provenientes da recuperação de custos, e o Comité de Gestão está envolvido nesse processo. A nível central, são os programas de luta contra a lepra e a tuberculose e o Programa Alargado de Vacinações que têm organizado avaliações regulares. A avaliação integrada de todos os programas tem sido um desejo, mas continuam em perspectiva.

 

(c) A Pesquisa e as Instituições de Pesquisa

A pesquisa tem por objectivo obter dados e informações relativos aos principais problemas de saúde e aos seus determinantes e sobre a eficácia e eficiência das intervenções levadas a cabo no âmbito do sistema de saúde. Estas informações normalmente devem completar e validar as informações provenientes do sistema de rotina e permitir às autoridades competentes definir melhor as prioridades e tomar decisões em conformidade. As instituições que intervêm de uma forma ou de outra nesta área, são o Laboratório Nacional de Saúde Pública, o Serviço de Higiene e Epidemiologia, o Centro de Medicina Tropical, o Projecto de Bandim e o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas.

 

Laboratório Nacional de Saúde Pública (LNSP)

O LNSP é o laboratório de referência nacional apoiado através da Cooperação Sueca por um laboratório de referência em Estocolmo. O LNSP é responsável pela formação dos técnicos de laboratório no país e tem atribuições na área de controlo da qualidade dos laboratórios periféricos. O LNSP desenvolve actividades interligadas de prestação de serviço, de vigilância epidemiológica e de pesquisa. O apoio da Cooperação Sueca tem-se concentrado no funcionamento e nas análises feitas no próprio laboratório, muitas vezes ligadas à pesquisa. O organismo canadiano PRIMTAF desenvolveu a partir de 1995 um programa de apoio aos laboratórios da região de Bafatá, que engloba aspectos de aprovisionamento em reagentes, formação e controle de qualidade.

 

Centro de Medicina Tropical (CMT)

Esta formação tem como objectivo, desenvolver pesquisas no domínio das doenças tropicais. Outro objectivo do Centro é de fomentar a criação de um potencial humano e científico para execução de programas de luta contra as grandes endemias.

Na prática, o Centro de Medicina Tropical funciona como se fosse uma policlínica.

 

Projecto de Saúde de Bandim

O Projecto de Bandim é uma unidade de pesquisa epidemiológica ligada a um instituto dinamarquês que iniciou as suas actividades em 1978. Os estudos visam sobretudo a epidemiologia e controle de sarampo, o estado de saúde em bairros urbanos com alta densidade populacional (“crowding”), a epidemiologia de diarreias e a infecção de HIV. Desde 1990, o projecto iniciou um estudo prospectivo sobre a mortalidade de mulheres e crianças em 5 regiões do país. Uma componente do projecto tem por base o treino de quadros nacionais na área de pesquisas. Existe uma intensa cooperação com o SHE, o LNSP e o CS de Bandim, além de contactos com projectos nos países vizinhos: MRC (Gambia) e ORSTOM (Senegal).

 

Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas (INEP)

O INEP é uma instituição nacional com carácter personalizado, que tem atribuições no campo da coordenação de estudos e pesquisas nos diferentes sectores da sociedade. O instituto possui também uma Biblioteca Nacional.

Além das instituições acima referidas, existem actividades de estudos e pesquisas iniciadas por programas técnicos, hospitais, faculdade de medicina, regiões, projectos, etc. todos estes estudos envolvem questões de pertinência, ética e custos, pondo-se o problema da coordenação na área de pesquisas, a partir da validação dos protocolos de estudo, a definição de prioridades em matéria de pesquisas, o seguimento das actividades, a validação de resultados, a divulgação, a utilização e o aproveitamento dos próprios estudos. Segundo a lei orgânica publicada no Boletim Oficial de 2.8.94 o papel desta coordenação competiria à Direcção de Serviço de Higiene e Epidemiologia.

 

(d) Logística, Transporte e Manutenção de Infra-Estruturas e Equipamentos

Por não ser uma actividade planificada, a manutenção preventiva e regular tem sido negligenciada, dando prioridade às grandes reabilitações, substituição de meios de transporte e compra de novos equipamentos, cujos financiamentos são mais fáceis de mobilizar. A manutenção depende quase totalmente da ajuda externa e tem sido variável, consoante a política dos parceiros envolvidos. Um levantamento nos CS e hospitais pôs em evidência que em todo o lado existem sistemas de rádio VHF, aparelhos de RX, meios de transporte, painéis solares e demais aparelhos que não funcionam por falta de peças ou manutenção. O serviço de manutenção do PAV, apoiado pela UNICEF, que assegurava um sistema de manutenção para a rede de frio e também para meios de transporte, fazia excepção a esta regra.

Por outro lado, como a manutenção depende da ajuda externa, a gestão tem sido feita directamente pelo próprio parceiro ou através de programas verticais e regiões. Esta fragmentação contribuiu para que o serviço de património, subordinado à DAF, nunca assumisse plenamente a sua atribuição coordenadora neste âmbito. As experiências com a execução dos fundos de contrapartida da Comunidade Europeia mostraram que este serviço deverá melhorar a sua capacidade de seguimento de obras, organização de concursos para obras e demais aspectos da sua atribuição.

No que diz respeito aos meios de comunicação, em particular telefone e rádio VHF, nota-se uma grande deficiência na operacionalidade contínua dos mesmos. Nos fins de 1996, o SHE estabeleceu uma rede de radiocomunicação com as sedes regionais. Em algumas regiões como Tombali, Bijagós e Cacheu existem possibilidades de comunicação por rádio entre as DRS e os CS.

O fornecimento de equipamentos e meios de transporte por diferentes programas e projectos faz também com que haja uma falta de estandardização das mesmas no que diz respeito Às marcas, o que por sua vez não facilita a manutenção. Não existe neste momento, um sistema regular de seguimento de inventários e do património. Existem listas estandardizadas de equipamento e mobiliário para o nível dos CS e USB, mas que merecem revisão e seguimento.

 O anexo (Quadro nº1 – Distribuição das viaturas por regiões 1996) apresenta o ponto da situação quanto às viaturas existentes no MINSAP e a distribuição sobre os serviços e programas nacionais e as regiões. Várias regiões e serviços elaboraram normas para a utilização dos meios de transporte, o que reflecte uma consciência e preocupação com os elevados custos envolvidos. É certo que no contexto da situação actual de remuneração da função pública, o papel dos meios de transporte ultrapassa por vezes as simples necessidades dos serviços e torna-se um instrumento de valorização do pessoal.

O aprovisionamento de medicamentos é tratado no capítulo 6 deste tomo I. a distribuição de outros materiais clínicos, reagentes, materiais de escritório, combustíveis e fichas e instrumentos de gestão, varia também por programa, região e/ou financiador. É importante lembrar que a irregularidade deste aprovisionamento tem um impacto negativo na motivação do pessoal técnico e na qualidade dos serviços prestados.

 

(e) O Serviço Nacional de Informação, Educação e Comunicação para a Saúde - SNIECS

O Serviço Nacional de Informação, Educação e Comunicação para a Saúde – SNIECS é a instituição do Ministério da Saúde Pública que tem por missão apoiar os Serviços e Programas da Saúde, quer do nível central ou regional, no domínio da Informação, Educação e Comunicação para a Saúde. O objectivo principal é promover comportamentos individuais e colectivos que favoreçam a saúde.

O domínio da IEC é de grande interesse para os doadores, tanto os governamentais, internacionais como não-governamentais, nacionais e estrangeiros. As instituições e as actividades de IEC para a saúde são fragmentadas: carece de uma política global e de uma acção concertada no domínio da IEC. Reconhece-se que a IEC é muito importante a todos os níveis e em cada programa, além de ser uma das principais estratégias nas actividades intersectoriais. As ligações e as atribuições mútuas em relação à saúde entre o SE da Comunicação Social e o SNIECS não são muito claras. Alguns organismos têm departamentos especializados nos domínios da IEC, p.e UNICEF e OMS. O FNUAP tem uma assistência técnica para a parte IEC a nível do Programa Nacional SMI/PF. Existe ainda, um projecto CECOMES, com especificidade para a IEC no domínio da SIDA e que tem relações com o Programa Nacional de Luta contra a Sida. O SNIECS não conseguiu até agora, assumir o verdadeiro papel que é de coordenar a IEC dentro do sector da saúde.

O SNIECS beneficiou nos últimos anos de apoios do CECI, OMS, Banco Mundial, Cooperação Francesa, FNUAP e CEE. O serviço está bem equipado: tem estúdio para a produção e montagem de material audiovisual, laboratório para fotografia e todo o equipamento informático necessário para a produção de material educativo e animado. O pessoal tem formação adequada para essas tecnologias, o que contribui para a sua motivação.

O SNIECS vende os seus serviços às entidades do MINSAP ou fora do MINSAP. Podemos dizer que o SNIECS ganhou grande experiência em termos de produção de material, que tem boa qualidade técnica e criativa. No entanto, há uma fraqueza no que diz respeito às metodologias e abordagens em matéria de IEC: como influenciar os comportamentos, atitudes e práticas (CAP), a partir dos estudos de CAP, conceito das mensagens e testagem do impacto das mesmas. As regiões, assim como as entidades centrais, recebem de facto, pouco apoio nesse sentido do SNIECS.

 

 

 

 

 

 

5. RECURSOS HUMANOS

 

5.1. Gestão

a actividade de Desenvolvimento dos Recursos Humanos do MINSAP, até ao presente, tem sido limitada à produção da força de trabalho para as estruturas do sistema de saúde, através da promoção e realização de programas de formação, quer de base, quer de especialização e acções diversas de formação contínua.

A definição das atribuições e as ligações funcionais merecem uma reflexão fundamental, nomeadamente a relação com o Gabim, com a DGPC, onde está oficiosamente subordinado, e com a DGSP, gestão ad hoc, com despachos directos para o Gabim. A Lei Orgânica do MINSAP foi publicada em Outubro de 1994, mas está em revisão actualmente no quadro do PNDS.

Os outros aspectos, tais como o desenvolvimento de uma verdadeira política de recursos humanos, os processos de planeamento e, mesmo as decisões sobre medidas institucionais de gestão dos Recursos Humanos, nunca foram objecto de grande atenção. O Departamento responsável pelos Recursos Humanos ocupava-se sobretudo das tarefas impostas pela administração corrente. Não existe uma orientação coerente da formação de quadros, nem uma relação com um processo de planificação das necessidades. Por este motivo, as informações disponíveis sobre a situação dos Recursos Humanos eram escassas e ultrapassadas.

Para além disso, a falta de normas (ou falta de divulgação de normas, como no caso do decreto da Função Pública…) para transferências, a locação do pessoal, definição e critérios para aplicação de um sistema de carreiras profissionais; normas (e acordo do MINFIN!) para subsídios de risco, de vela, de deslocação e de isolamento.

No início de 1996 foi organizado pelo MINSAP o primeiro encontro Nacional sobre Recursos Humanos, contando com a colaboração dos Ministérios da Função Pública e das Finanças. Este encontro tinha por objectivo identificar os principais problemas relativos aos Recursos Humanos da Saúde e obter dados para um plano de curto prazo, para iniciar o processo necessário à resolução dos mesmos. Isso constitui um primeiro passo bastante encorajador.

 

 

 

 

5.2. Efectivos actuais

5.2.1. Categorias de pessoal

O quadro de pessoal do MINSAP comporta 78 categorias. Destas, apenas 9 têm mais de 20 elementos. Esta situação é resultante, por um lado, da falta de uma orientação de enquadramento bem definida (quadro de RH com dotações por categoria) e, por outro lado, da influência do factor formação: as categorias eram criadas de acordo com a designação dos cursos feitos em diversos países, que os recém admitidos exibiam. Este é um dos problemas com que se depara a contagem de efectivos e a implementação de carreiras.

 

5.2.2. Distribuição dos efectivos por habitantes e por regiões (ver anexo I)

As variações inter-regiões no que respeita à distribuição das diferentes categorias técnico -profissionais relativamente à população, são evidentes no quadro que se segue que é completado pela análise gráfica em anexo (anexo 1):

 

 

 

Quadro 1 – Distribuição do pessoal do MINSAP, por tipo de estrutura e por nível do sistema de saúde

 

Médicos

Enfer.geral

Enf Aux

Parteir

Part Aux

Téc Lab

Aux. Labo

Técn. Diag

Técn. Farm

Adm/ Secre

Pessoal Apoio

Outros técnico

TOTAL

Adm. Central (*)

Unidades Referencia

6

90

9

171

2

298

0

22

0

39

0

26

0

86

0

43

8

2

22

19

60

133

36

49

143

978

Sub-total 1

96

180

300

22

39

26

86

43

10

41

193

85

1121

%

58%

50%

37%

33%

53%

65%

53%

77%

56%

59%

46%

94%

48%

ERS

HR(5)

CS/HS

13

25

31

28

42

107

11

136

363

6

7

32

4

4

26

1

5

8

3

23

50

0

11

2

5

2

1

17

3

9

15

88

121

1

4

0

104

350

750

Sub-total 2

69

177

510

45

34

14

76

13

8

29

224

5

1204

%

42%

50%

63%

67%

47%

35%

47%

23%

44%

41%

54%

6%

52%

TOTAL

165

357

810

67

73

40

162

56

18

70

417

90

2325[30]

Fonte: DRHO (Junho 1996) (*) Na Administração Central é incluído o Depósito Central de Medicamentos

 

 

Quadro 2 – Número de Habitantes por Categoria Profissional – nível Central e por Regiões

Regiões

Habitantes

Médicos

Por

Enf.geral

Enf Aux

Parteira G.

Part Aux

Un. Referencia (*)

1.077.391

11.971

6.301

3.615

48.972

27.625

Bafatá

158.000

15.800

6.320

2.290

3.160

158.000

Bijagós

18.512

9.256

3.085

926

9.256

9.256

Biombo

61.550

30.775

4.103

3.078

15.388

15.388

Bolama

8.779

4.390

1.463

399

4.390

4.390

Cacheu

156.600

11.186

6.023

2.610

1.398

78.300

Gabú

145.200

14.520

4.400

1.886

7.260

36.300

Oio

168.350

24.050

8.418

2.215

2.405

56.117

Quinara

47.600

7.933

3.967

850

1.983

15.867

Tombali

75.600

10.800

4.200

1.163

1.800

75.600

SAB “Região”(**)

237.200

26.356

14.825

5.271

10.782

19.767

 Guiné-Bissau-TOTAL

1.077.391

6.530

3.018

1.330

16.080

14.759

Fonte: drho (JUNHO 1996)     (*) Considera-se a população total do país        (**) Só os RH do nível regional

 

De assinalar as variações muito importantes entre as diferentes regiões em todas as categorias.

A relação de um médico para menos de 10.000 habitantes, apenas se verifica no total e nas regiões de Quinara, Bolama e Bijagós. Estas duas últimas regiões com 8.779 e 18.512 habitantes respectivamente, são constituídas por diversas ilhas com importantes problemas de acessibilidade e comunicação.

Em relação aos enfermeiros do curso geral: mais desprivilegiados são Bafata, Cachéu (os dois com HR) e Oio (sem HR por enquanto); mais privilegiado: Bolama, Bijagós (justificado dado a geografia), Quinara e Biombo (sem HR!).

Outra análise útil na apreciação da situação é a da relação entre os principais profissionais entre si de que se dá conta no quadro 3.

Este quadro mostra que existem igualmente variações importantes nas relações dos profissionais considerados nas diferentes regiões.

 

 

 

 

 

Quadro 3 – Relação entre as principais categorias por regiões, nas Un. Referencia e no país

Regiões

Enfermeira

Parteira

Enfermeira

Parteira

Laboratório

Médico

Médico

Aux/Geral

Aux/Geral

Aux/Técnico

Bafatá

Bijagós

Biombo

Bolama

Cacheu

Gabú

Oio

Quinara

Tombali

2,5

3,0

7,5

3,0

1,9

3,3

2,9

2,0

2,6

1,8

0,5

0,5

1,0

0,5

0,6

0,2

1,4

0,7

0,9

0,7

2,8

3,3

1,3

3,7

2,3

2,3

3,8

4,7

3,6

2,8

0,2

2,0

2,0

2,0

0,3

2,0

0,3

0,8

0,2

2,0

2

2

(*)

1

5

10

4

1

11

(*)

Total Regiões

2,6

0,7

2,9

0,8

5,4

Total ERS

2,2

0,5

0,4

0,7

3,0

Total HR

1,7

0,3

3,2

0,6

4,6

Total CS/HS

3,5

1,0

3,4

0,8

6,3

Un. Referência

1,9

0,2

1,7

1,8

3,3

Total País

2,2

0,4

2,3

1,1

4,1

    (*) Só existe a categoria auxiliar

É bem patente a falta de parteiras a todos os níveis do sistema de saúde.

Ambos os sexos têm quase a mesma representação (M = 49%; F = 51%) no grupo de enfermeiras diplomadas e que, no das auxiliares de enfermagem, o sexo feminino tem 68% enquanto o masculino tem 32%. Na periferia, as mulheres são em menor número que no nível central, prejudicando as actividades de saúde materna. Mais desprivilegiados, Tombali e Bolama, relativamente privilegiados Quinara, Biombo e o SAB.

Uma parte das diferenças entre as regiões pode ser explicada por variações ligadas ao tipo de estruturas sanitárias e a sua distribuição no país (pelo facto de algumas regiões possuírem um hospital regional e outras não).

 

5.2.3. Distribuição dos efectivos por estruturas sanitárias

A análise dos dados (ver anexo 2 e 3) merece os seguintes comentários:

De uma maneira geral, verifica-se que quase metade de todos os efectivos de saúde se encontram em Bissau (estruturas de referencias do nível central), enquanto a população do Sector Autónomo de Bissau, mesmo somando-lhe a população do sector de Biombo, é apenas pouco mais de um quarto de toda a população do país.

Pode dizer-se que a distribuição dos Recursos Humanos, não é equitativa e que as categorias mais qualificadas se encontram nas Unidades de Referencia. Quanto ao seu número, sobretudo nas categorias auxiliares ou pessoal de apoio (64% do total dos efectivos), é considerado excessivo. O anexo 1 mostra aquela distribuição com maior pormenorização.

5.2.4. Aspectos qualitativos

A qualidade dos recursos humanos da saúde é outro aspecto que merece uma análise profunda, dado que existem já muitas referências à sua debilidade.

As capacidades de um número significativo de médicos, quer para o diagnóstico (mesmo para doenças habituais simples), quer para a prescrição, são, muitas vezes, insuficientes e inadequadas, tanto no nível periférico, como no nível central[31].

No quadro do projecto do Sector Social 1 (PSS) do Banco Mundial, e relativamente à promoção de enfermeiros auxiliares a enfermeiros gerais, concluiu-se que o número de auxiliares com as capacidades mínimas necessárias para a frequência daquelas promoções era relativamente baixo, o que torna impraticável a solução de reconversão desta categoria de pessoal.

É de referir, ainda no que respeita à qualidade, a carência em todos os grupos profissionais, de formação ética e deontológica. Este facto é posto em evidência em variadíssimas situações, algumas do domínio público.

Toda a situação no respeitante à qualidade se pode explicar, em grande parte, pelo baixo nível da educação de base do sistema educativo do país e terá certamente também algo a ver com a heterogeneidade das formações, e inadequação dos valores veiculados durante a instrução, aos que são desejáveis para os profissionais de saúde na Guiné-Bissau. Não podemos deixar de referir ainda, alguns outros factores que se prendem com a falta de regulamentação e coordenação do ensino a nível do MINSAP, com as demais condições do exercício e a inadequação dos modelos e, ainda, com a saída dos quadros mais qualificados para outras funções no país ou para fora do país.

 

5.3. Condições de trabalho e motivação

As condições de trabalho são difíceis. As causas são múltiplas e interrelacionadas mas podem ser resumidas nas carências organizativas de todas a estruturas estatais em todos os níveis:

*                   Más instalações e falta de equipamento, na maior parte dos casos devido a ausência de manutenção ou mesmo mau uso, irregularidade de fornecimento de medicamentos e outros consumíveis, ausência de orçamento de tesouraria para as despesas mais comuns, falta de meios de comunicação, etc.

*                   Salários baixos e irregularidades do sistema de pagamentos, são outro problema a equacionar relativamente a este aspecto. Há já uns anos, o governo promoveu uma redução do horário de trabalho para 32,5 H semanais num único período diário. Esta medida, juntamente com o alargamento do sector da saúde à iniciativa privada, permitiu o desenvolvimento do pluriemprego dos profissionais de saúde nas zonas urbanas;

*                  As condições de vida nas zonas urbanas são já difíceis mas, ainda assim, um pouco menos pessoas do que na periferia onde se torna difícil satisfazer as necessidades mais elementares (habitação, água e electricidade, escolas para os filhos, comércio) e onde o isolamento se faz sentir pesadamente.

*                  Todas aquelas condições determinam a grande relutância dos quadros de saúde (e outros) em se fixar fora das cidades e apenas aceitarem ir para zonas periféricas a título precário (existe entre os quadros, a crença de que cumprido um período mais ou menos alargado em outras zonas, todos devem vir a ser colocados em Bissau). Parece ser esta uma das causas para que a resolução das questões de habitação seja sempre imputada à entidade empregadora e é, provavelmente também, uma das causas que está na base de que esta questão não tenha tido, até ao presente, outro tipo de abordagem.

Os que aceitam a colocação na periferia sem incentivos, pressionam o sistema por todos os meios para serem transferidos para Bissau. Este problema é sentido por outros sectores da administração pública. A sua resolução, apela para reflexões e decisões de fundo, de carácter multisectorial. A importância relativa dos sistemas de per diems (formação, missões) e consultorias nacionais estão na base de certas distorções, pouca perspectiva e fuga para o exterior, para sectores privados ou para o circuito das organizações de desenvolvimento.

Dificuldade de fixar (bons) quadros na periferia, relacionada com o facto que o sistema de remunerações colaterais favorece o nível central (per diems viagens, montantes fixos relacionados com a chefia de certos programas e direcções a nível central).

 

 

5.4. Formação

Sob a tutela do MINSAP existem duas escolas de formação que têm vindo a formar uma parte significativa dos médicos (mais de 40%) e a quase totalidade dos outros técnicos e auxiliares que prestam serviço nas estruturas de saúde do país:

 

5.4.1. Escola técnica de quadros de saúde

Foi fundada em 1974 em Bissau. A sua finalidade é formar Quadros Técnicos de Saúde de vários níveis e sectores e desenvolver ou participar em projectos e/ou programas de pesquisa.

As instalações são próprias e de construção recente (1990) financiada pelo BAD. Tem um efectivo de 11 professores (incluindo um assistente técnico) e 5 monitores. Conta ainda com a colaboração, em tempo parcial, para leccionarem disciplinas específicas, com mais 11 professores. O número de professores excessivo para o número de alunos, a partir de 1990, tem sido aproveitada para chamar os professores a desempenhar outras funções de responsabilidade no sistema de saúde, nomeadamente em planeamento e em organização e métodos.

Desde 1989 não tem havido recrutamento para curso geral de enfermagem, devido às mesmas exigências de entrada como para a Escola Superior de Medicina (11 anos de escolaridade).

Nas instalações, apesar da nova construção, já apareceram muitas deficiências, como o sistema de drenagem e problemas de segurança.

Falta de equipamento e biblioteca mostram também uma falta de iniciativa para pedir apoios, tendo em conta que organizações como a OMS estão dispostas a dar gratuitamente livros para as bibliotecas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quadro 4 – Produção da ETQS desde a sua fundação

ANOS

Cursos

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

TOTAL

Enfermagem Geral

-

-

27

15

15

20

27

-

11

5

20

24

16

20

17

-

-

-

-

-

-

-

217

Auxiliar de Enfermagem

18

14

16

18

17

25

24

42

46

60

14

16

34

14

36

-

-

-

-

-

-

-

670

Parteira Geral

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

14

14

Auxiliar de Parteira

-

-

-

-

-

-

-

-

24

17

14

20

24

13

25

14

-

-

-

-

-

-

151

Auxiliar de Laboratório

-

-

-

-

-

-

10

10

13

15

12

12

12

16

16

-

-

-

-

-

-

-

116

Promoção Aux. De

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

24

27

15

 

18

*

84

Promoção Aux. De Parteira

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

22

22

*

44

Promoção Aux. Laborat.

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

*

 

TOTAL GERAL

 

1296

Fonte: ETQS (Junho 1996)                                                          * Cursos em actividade

 

A Escola vem contando com quatro fontes de financiamento:

Governo, PSS/Banco Mundial, R

ädda Barnen e OMS. Cada um financia um aspecto, o que não impede que exista insuficiência de meios financeiros entre outros problemas dos quais se salientam:

*                  Ausência ou limitação de capacidades pedagógicas e de formações específicas diferenciadas;

*                   Questões organizacionais e condições de trabalho semelhantes às de outras estruturas do MINSAP;

*                   Debilidade da formação contínua.

Dados os recursos já dispendidos, e tendo em vista a eficiência, impõe-se a urgentes revisão das funções, objectivos e meios desta escola.

 

5.4.2. Escola superior de medicina

Foi criada em 1986 e funciona num edifício composto por quatro salas com uma capacidade de 15 a 30 pessoas e tem três laboratórios.

O corpo docente é composto por 25 professores cubanos e, ao nível nacional, conta com o director, os assistentes médicos e outros quadros superiores, no total de 15. Desde a sua criação, 69 médicos foram formados.

Problemas da capacidade da escola em relação às projecções das necessidades em médicos do país: com os 166 médicos existentes e os 75 que estão no “x”, as necessidades do país são largamente satisfeitas.

Deficiências no funcionamento, no equipamento e no nível de cuidados do HNSM e dúvidas no que diz respeito à garantia da qualidade do ensino.

O financiamento, provém do Orçamento Geral do Estado (despesas locais de funcionamento), da Cooperação Cubana (salários dos efectivos cubanos), da Cooperação Holandesa (viagens dos professores cubanos) e da OMS (subsídios dos estudantes).

Os problemas que afectam, neste momento, a Escola Superior de Medicina são múltiplos e podem equacionar-se a partir dos seguintes aspectos: falta de um corpo docente nacional; falta de instalações com as condições mínimas exigíveis para este tipo de formação; falta de serviços hospitalares onde a prática clínica possa ser tomada como modelo para a formação médica; falta de bibliografia e de material didáctico. Todos estes aspectos e o próprio enquadramento da ESM impõem a necessidade de reflexão e decisão, adequadas à necessidade e características do país

Quadro 5 – relação das matrículas e saídas dos médicos da Escola Superior de Medicina

ANOS

TOTAL

1986/87

27

0

0

0

0

0

27

1987/88

30

25

0

0

0

0

55

1988/89

21

26

23

0

0

0

70

1989/90

17

29

29

22

0

0

97

1990/91

27

17

19

27

23

0

113

1991/92

13

30

8

18

27

23

119

1992/93

21

14

18

7

18

27

95

1993/94

27

10

8

15

9

19

90

1994/95 (*)

0

0

0

0

0

0

0

1995/96

31

14

7

8

15

10

85

          Fonte (ESM – Junho 1996)     (*) Neste ano lectivo a ESM não funcionou por falta de financiamento

 5.4.3. Formação contínua

Não tendo existido ainda um plano organizado para formação continua a nível do sistema de saúde, esta tem vindo a fazer-se sob a forma de seminários, cursos de curta duração e supervisão sob a forma de actividades formativas próprias dos diferentes programas verticais e direcções de serviços, com coordenação praticamente inexistente, quer ao nível central, quer ao nível regional. Indefinição da questão a quem incumbe a coordenação da formação continua.

PRGS constitui um programa de formação importante que apoiou a consolidação de equipas regionais. No entanto, tinha também tendência para se verticalizar e desenvolver as suas actividades sem coordenação com a DGSP.

No quadro do PSS 1 têm sido efectuados alguns cursos de promoção de auxiliares e encontra-se em andamento um programa de formação pós-graduada para médicos, que deveria ter início em Setembro de 1996. Encontra-se atrasado em relação ao cronograma previsto, devido a algumas circunstâncias que se espera ver resolvidas em breve.

A falta de coordenação dessas actividades quer pelos serviços de direcção do nível central (DGSP, DRHO), quer pelas Direcções Regionais ou das Unidades de Saúde mais diferenciadas e sendo, além disso, realizadas sem participação das instituições de formação, apresentam-se sem conexão com objectivos, necessidades e, mesmo, directivas dos diferentes níveis do sistema de saúde e tornando, aparentemente, incoerentes todos os esforços na área da formação.

Importância dos per diems que traz certos desvios nos objectivos da formação.

Comparti mentalização e verticalizarão dos programas e serviços, cada um com os seus parceiros e fontes específicas de financiamento, contribuem para a anarquia no pacote de formação contínua.

 

5.4.4. Formação no exterior

A formação de base no exterior do país efectua-se através do Ministério de Educação Nacional. As escolhas da motivação dos alunos que terminam a 12ª classe e, ainda, do número de bolsas existentes, ou seja, da oferta de formação nos países em que vai efectuar-se.

A maior parte dos quadros que saem para cursos de longa duração no exterior não regressam ao país no fim dos seus estudos·.

Não se conhecem os estudos totais de grande parte dessas formações. O número de médicos enviados para formação tem sido muito superior ao das demais categorias e dos que saíram, por exemplo no período 86-95 em número de 12, apenas 5 regressaram após os estudos e se encontram a trabalhar no sistema de saúde.

A formação no exterior, sobretudo no nível de pós-graduação, tem sido utilizada também, por um lado, como incentivo aos quadros com o objectivo de permitir troca de experiências e, por outro lado, para procurar uma melhor contribuição desses quadros para melhoria da qualidade dos serviços prestados.

 

5.5. Mecanismos de coordenação e quadro institucional

 

5.5.1. Comissão de coordenação da formação e aperfeiçoamento profissional COCOFAP [32]

Por Ordem de Serviço n.º 57/95 de 15 de Agosto foi constituída a Comissão de Coordenação da Formação e Aperfeiçoamento Profissional do MINSAP. É presidida por S. Exa. o Ministro da Saúde Pública e constituída pelos 2 Directores-Gerais, Directores das duas Instituições de Formação dependentes do MINSAP, Director de Recursos Humanos, Director de Formação do PSS, Representante da OMS e Representante do Sindicato da Saúde. A Comissão tem vindo a elaborar critérios de selecção para as candidaturas aos cursos de longa duração, incluindo especializações, e estuda o regulamento de coordenação da formação contínua.

Tem reunido regularmente conforme as necessidades mas, pelo menos, uma vez cada 2 meses e, até ao momento, estudou e decidiu sobre os aspectos seguintes:

·                    Elaboração e aprovação de critérios para a selecção de candidatos a bolsas de estudo quer para o país, quer para o estrangeiro;

·                    Elaboração e aprovação de critérios para selecção de formadores para cursos de pós-graduação no domínio do PSS;

·                    Estudo dos critérios para coordenação da formação contínua (ainda em fase de revisão),

·                    Decisões finais sobre os candidatos a diferentes tipos de formação;

·                    Estudo de proposta de regulamento interno da COCOFAP (em fase de revisão).

Estas actividades mostram os esforços que o MINSAP vem empenhando para a coordenação dos aspectos relativos à formação.

 

5.5.2. Escola nacional de saúde

Como acabamos de verificar, as acções de formação são feitas em diferentes locais, com diferentes abordagens e, ainda, de forma algo descoordenada o que não contribui para uma utilização eficaz e eficiente dos recursos sempre escassos. Além disso, a comunicação e a troca de experiências entre as diferentes organizações não é fácil o que conduz também a uma certa forma de desperdício.

Para fazer face a essas dificuldades, nasceu em Janeiro de 1994, a ideia de criação da Escola Nacional de Saúde (ENS). A criação desta instituição de formação, visa a congregação de todos os aspectos da formação do MINSAP, desde a formação de base (ETQS, ESM) à formação contínua, em especial a formação contínua de longa duração, com o objectivo não só de melhorar a eficiência e a eficácia das acções de formação, mas também de ir criando condições para a existência de um corpo docente nacional bem coordenado e em coerência com as necessidades de formação do sistema de saúde do país. Beneficiaria de apoios da parte do BM (Integração da componente formação do PSS I), da OMS e da Holanda.

Tendo sido já elaborados o projecto de estatutos e o quadro jurídico da referida ENS, aguardam a aprovação no Conselho de Ministros para entrarem em fase de execução.

 

5.6. Associações profissionais

Existe, há mais de quatro anos, uma Associação Nacional de Enfermeiros (ANEGB), cujo funcionamento tem sido algo irregular:

Por não ter havido oportunidade de reunir a Assembleia-geral, a ANEGB tem funcionado deficientemente, reagindo sobretudo em datas comemorativas como por exemplo no dia Internacional de Enfermagem.

Quanto a outras associações, apenas há a referir que foi criada uma Ordem dos Médicos mas que praticamente não funcionou desde a sua criação. Nos últimos tempos, um grupo de médicos tem estado a trabalhar para a sua reactivação.

A existência e actividade destas organizações é, sob todos os pontos de vista, desejável, sobretudo pelo papel relevante que podem desempenhar nos aspectos éticos e deontológicos das profissões de saúde.

5.7. O sector privado na saúde

A falta de regulamentação para o exercício de actividades privadas e de regras para coabitação dos sistemas público e privado, torna muito difícil identificar quantos e quais os funcionários do MINSAP com dupla actividade. Há apenas a noção, baseada em algumas observações e factos conhecidos, de que muitos dos técnicos de saúde a exercer actividades privadas são, ao mesmo tempo, funcionários do sistema público de saúde. A regulamentação destas actividades é outro dos aspectos que a activação das associações profissionais de sector da saúde pode contribuir para solucionar.

 

 

5.8. Assistência técnica

O MINSAP tem beneficiado de diversas missões de assistência técnica no quadro de acordos de cooperação bilateral e multilateral com vários países e organizações. Nem sempre têm sido bem aproveitadas estas missões devido a carências e várias que se prendem com a coordenação com a nomeação dos homólogos, a que não tem sido dada a melhor atenção. De acordo com os dados disponíveis, o quadro de assistente técnicos em missões de carácter prolongado, é o apresenta no anexo 4, totalizando 62 assistentes técnicos, dos quais, 50 são médicos. Entre esses 22 são assistentes cubanos (VNU) professores na ESM, com actividades de ensino no HNSM. Praticamente esses médicos da VNU não estão nos postos desde alguns meses devido a razões administrativas (Abril 1997).

Se contarmos os assistentes do VNU da ESM, existem 16 a nível central e 26 nas regiões. Paradoxalmente, o SAB não beneficia de nenhuma assistência técnica. É igualmente a situação de Quinara e Bolama. O HNSM só beneficia da assistência técnica permanente de dois médicos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.9. Síntese dos problemas

Factores que determinam o desenvolvimento dos recursos humanos

Grupos de determinantes dos problemas de saúde

Problemas em RH

Factores relacionados com a organização e o funcionamento do sistema de saúde

·                     Distribuição inadequada de pessoal (excessos e faltas)

·                     Falta de incentivos e de motivação

·                     Descoordenação das actividades e da gestão

·                     Formação inadequada ou insuficiente

·                     Ausência de supervisão adequada

Factores relacionados com hábitos, costumes e comportamentos

·                     Formação inadequada ou insuficiente, também nos aspectos culturais, morais e éticos

Factores relacionados com o contexto sócio-económico e o meio ambiente

·                     Ausência ou inadequação de alojamentos (moradia)

·                     Pouca integração no meio

·                     Baixos salários

·                     Condições de trabalho precárias em vários aspectos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



[1] Relatório do Inquérito sobre as doenças diarreicas, doenças respiratórias e amamentação, realizado de 24/5 a 11/6 de 1993, MINSAP/OMS.

[2] Perfis sanitários regionais, Março 1996 (dados referentes a 1995), Sistema de Informação Sanitária, SHE.

[3] Melbak K., Hojlyng N., ea, Cryptosporidiosis in infancy and childhood mortality in Guinea Bissau, West Africa, BMJ 1993, 307, 417-20.

[4] Nutritional status as a predictor of child survival: summarizing the association and quantifying its global impact, D.G. Schroeder & K.H. Brown, Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (4): 569-579.

[5] Inquérito sobre a prevalência de bócio, Abril - Maio 1995, MINSAP/OCCGE/OMS.

[6] HIV-2 infection and AIDS in GuineaBissau, West Africa; Anders Nauclèr, Doctoral dissertation, Lund, 1991.

[7] Olav Larsen e tal., Projecto Bandim, comunicação pessoal.

[8] Laboratório Nacional de Saúde Pública, MINSAP (em colaboração com National Bacteriological Laboratory, Stockolm).

[9] A maior parte dos dados refere-se aos estudos prospectivos do projecto de Bandim – Joaquim Gomes, Peter Aaby. Estes estudos englobam: por um lado, as regiões de Cachéu, Biombo, Oio, Bafatá e Gabú; por outro, os bairros de Bandim e Belém no SAB. As regiões de Bolama/Bijagós, Quinara e Tombali não são contempladas nesses estudos.

[10] Crowding and health in low-income settlements. Case study report, Bissau. Copenhagen: COWIconsult, 1995; Aaby P., Jensen H., et al.

[11]  A mortalidade materna na Guiné-Bissau – um estudo epidemológico, Margarida Oosterbaan, Virgínia Barreto, OMS/MINSAP, 1990

[12] Dados da Maternidade do HNSM, apresentados numa conferência clínica, 1996.

[13] Modelo apresentado pela Drª Dominique Egger, OMS, na ocasião do seminário sobre o desenvolvimento dos sitemas de saúde, Abril 1994.

[14] Ver também o capítulo II.3: “Os Programas Nacionais e os Sistemas de Apoio” para uma descrição mais específica dos diferentes programas e sistemas de apoio.

[15] Para detalhes sobre estes serviços e funções, refere-se aos demais capítulos deste Tomo I, nomeadamente aos capítulos 4 (Sistemas de Apoio), 5 (Recursos Humanos) e 7/8 (Financiamento do sector, administração financeira e Ajuda externa).

[16] Ver capítulo 4 (deste) Tomo I: O Sistema Nacional de Informação Sanitária

[17] Dados do SHE 1994; não são incluídos os partos assistidos por matronas nas USB.

[18] Só incluídas as consultas nos CS. HNSM, H3A e clínicas privadas fazem também consultas de primeiro contacto

[19] Nos dados de rotina, a cobertura é calculada como proporção entre o número total de vacinas TT aplicadas num ano e o nº total de mulheres em idade fértil. A cobertura com vacina antitetânica sendo de natureza cumulativa, este modo de cálculo, dá uma sub-estimação da cobertura real.

[20] Na base do censo de 1991, a população de crianças de 0 a 1 ano de idade é estimada em 2,8 – 3% da população total, o que é uma sob estimação…

[21] Avaliação internacional do PAV, Fevereiro 1994, MINSAP/OMS/UNICEF, com apoio da OCCGE. Método de grapes, 20x7, OMS. Os dados da cobertura referem-se às crianças nascidas entre 1.1.92 .idem Aval internacional 1990, dados referentes às crianças nascidas entre 1.1.88 e 31.12.88

[22] Tiddens, H., Chabot, J. e colab. – Formação clínica e saúde pública no quadro do Projecto do Sector Social em Guiné-Bissau, KIT, Abril 1995.

[23] Van Balen, H. e Mercenier, P. – Place des Hôpitaux Régionaux et de l’Hôpital Simão Mendes dans le contexte du Plan National de Développement.

[24] Estudo feito no âmbito da missão de revisão do programa de medicam. Essenciais, ver anexo 6 do relatório, KIT/MINSAP/UNICEF, Junho 1995.

[25] O Programa de Medicamentos Essenciais é tratado no capítulo 6, os aspectos de saúde comunitária, saúde mental e reabilitação motora são tratados no capítulo 2.

[26] Revisão de apoio da R

 

[27] Relatório de avaliação, Projecto GBS/94/PO1, Apoio ao Programa Nacional de Saúde Materno -Infantil incluindo o Planeamento Familiar, MINSAP/FNUAP, Carlos Laudari, Fevereiro 1997.

[28] Missão Guadaloupe, OMS, 1992

[29] Quanto às informações sobre os inputs e o processo, referimos aos demais capítulos deste tomo – 1 para mais detalhes (ver cap.5 sobre recursos humanos, cap.6 sobre medicamentos, cap.7 e 8 sobre financiamento e ajuda externa)

[30] O Recenseamento do Ministério da Função Pública e Trabalho, publicado em Fevereiro de 1997 regista para o MINSAP um total de 2256 funcionários no activo. Entretanto, alguns funcionários recenseados foram detectados e a situação tem vindo a ser corrigida.

[31] Place des Hôpitaux Régionaux et de L’Hôpital National Simão Mendes dans le Contexte du Plan National de Développement Sanitaire de Guinée-Bissau, Rapport de Mission, Prof. P. Mercenier et H. Van Balen, 14-29 Octobre 1996.

[32] Anexo 4 – documentos sobre criação e institucionalização da COCOFAP