Índice

Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário 1997-2001

Guiné-Bissau

TOMO II

1.      O PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO SANITÁRIO: OBJECTIVOS, ESTRATÉGIAS E ACTIVIDADES PRINCIPAIS

Introdução PNDS: Resumo dos problemas prioritários

Apresentação gráfica dos objectivos

Descrição global e quadro lógico dos objectivos globais e específicos do PNDS, indicadores principais, abordagens e actividades principais

 

2.      A ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE: QUADRO CONCEITUAL E DESCRIÇÃO GERAL

2.1.    Níveis e subdivisões

2.2.    Funções dos três níveis

2.3.      

2.3.1.         As estruturas de gestão: papel, composição, grau de autoridade;

2.3.2.         As formações sanitárias: serviços prestados, pessoal (normas), organização, equipamentos e medicamentos;

2.3.3.         Instituições de formação e pesquisas;

2.4.    Ligações funcionais

2.4.1.         Entre as estruturas de gestão

2.4.2.         O sistema de referencia e contra-referência

2.4.3.         Estruturas e mecanismos de coordenação intersectorial

 

3.      A ORGANIZAÇÃO DAS REGIÕES (OS “DISTRITOS SANITÁRIOS”) E A DOS CUIDADOS DIFERENCIADOS A NÍVEL CENTRAL

3.1.    A área sanitária

3.1.1.         O Pacote Mínimo de Actividades: organização dos Centros de Saúde

3.1.2.         A estratégia avançada e as Unidades de Saúde de Base

3.1.3.         Recursos e custos Unitários

3.1.4.         O Mapa Sanitário: plano de cobertura

3.2.    o nível de referencia

3.2.1.         O hospital de referência: Hospitais Regionais e Hospital Nacional Simão Mendes

3.2.2.         Os Centros de Referência de âmbito nacional: perspectivas globais para o futuro

3.3.    A gestão a nível das Regiões Sanitárias: Direcção e Equipa Regional de Saúde

3.3.1.         Atribuições

3.3.2.         Composição da ERS

3.3.3.         Actividades principais:

(Supervisão; Formação Contínua; Planificação, monitoragem e avaliação; Coordenação; Aprovisionamento em medicamentos; Actividades intersectoriais e IEC; Manutenção.

3.3.4.         Recursos e custos unitários

3.4.    Financiamento Comunitário

3.4.1.         Plano de vulgarização da Iniciativa de Bamako

3.4.2.         Perspectivas de recuperação de custos

3.4.3.         Medidas de acompanhamento para assegurar a equidade

 

4.      ESPECIFICIDADES REGIONAIS

4.1.    Bafata e Gabú

4.2.    Biombo

4.3.    Bolama & Bijagós

4.4.    Cacheu e São Domingos

4.5.    Oio

4.6.    Quinara e Tombali

4.7.    Sector Autónomo de Bissau

 

5.      O APOIO OPERACIONAL DO NÍVEL CENTRAL ÀS REGIÕES

5.1.    A supervisão

5.2.    Aquisição e distribuição de fornecimentos médicos

Medicamentos essenciais – vacinas – combustíveis – equipamentos – instrumentos de gestão – outros fornecimentos

5.3.    O Sistema de Informação Sanitária

5.4.    O apoio técnico pelos Programas Nacionais:

5.4.1.         Missão, actividades principais, recursos e custos dos programas seguintes:

SMI/PF – DST/SIDA – Luta contra a tuberculose e lepra (H/K) – Saúde de Base Comunitária – PAV – Paludismo – Nutrição – Oncocercose – CDD/ARI

5.4.2.         Organização e cronograma da integração progressiva

 

6.      DESENVOLVIMENTO E FORMAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS

6.1.    A gestão dos Recursos Humanos

6.1.1.         Normas de pessoal e currículos revistos

6.1.2.         Projecção dos efectivos

6.1.3.         Condições de trabalho: investimentos, planos de carreira, salários e subsídios

6.1.4.         Assistência técnica – perfil, domínios prioritários, número, atribuições, homólogos

6.2.    Formação

6.2.1.         Organização institucional

6.2.2.         Formação de base

6.2.3.         Formação contínua

6.2.4.         Formação no exterior, bolsas de estudo

 

7.      ICE E COLABORAÇÃO INTERSECTORIAL

7.1.    Informação, Educação e Comunicação

7.1.1.         Reforço das capacidades institucionais da DIECS

7.1.2.         Educação sanitária

7.1.3.         A IEC nos currículos de formação

7.1.4.         Pesquisas CAP

7.2.    Colaboração Intersectorial

7.2.1.         Financiamento comunitário, administração territorial e questões jurídicas

7.2.2.         Coordenação intersectorial e IEC

7.2.3.         Infraestruturas e comunicação

7.2.4.         Desenvolvimento dos Recursos Humanos

 

8.      A GESTÃO DO PNDS A NÍVEL NACIONAL

8.1.    Quadro orgânico da estrutura de gestão

8.1.1.         Quadro orgânico

8.1.2.         O processo de Descentralização

8.2.    Planificação, seguimento e avaliação

8.2.1.         O Ciclo de planificação

8.2.2.         O Sistema de Informação Sanitária, os diferentes Bancos de Dados e o Centro de Informação e Estatística

8.2.3.         Coordenação da Ajuda Externa

Mesas Redondas anuais de seguimento do PNDS

8.2.4.         Procedimentos de orçamentação e de gestão financeira: Reforço institucional da DAF

 

9.      ORÇAMENTO 1997-2001

9.1.    Orçamentação do PNDS, com repartição por:

9.1.1.         Domínio ou sector das actividades: Hospitais, Instituições de Formação, Serviços Centrais, Centros de Saúde

9.1.2.         As diferentes linhas orçamentais (salários, assistência técnica, medicamentos, equipamentos, meios de transporte, construção/reabilitação, etc…)

9.1.3.         Região e divisão central -regional

9.2.    Perspectivas para o financiamento do sector, diferentes cenários segundo as disponibilidades de recursos e capacidades institucionais e tendo em conta as prioridades preconizadas

 

REFERÊNCIAS

ANEXOS

*                    Classificação unidades sanitárias na região

*                    O Centro de Saúde “Tipo” na Guiné-Bissau

*                    Apresentação do Mapa Sanitário e alguns comentários sobre o mesmo

*                    Descrição do Pacote Mínimo de Actividades (PMA) nas Áreas Sanitárias

*                    Plano para a expansão da Iniciativa de Bamako

*                    Planificação da Assistência Técnica no âmbito do PNDS

*                    Situação dos Recursos Humanos por região: situação actual e normas

*                    Proposta para uma política de tarifação no sistema nacional de saúde

*                    Proposta de tarifas a nível das Áreas Sanitárias

*                    Lista preliminar de Medicamentos Essenciais para o CS e USB

*                    Simulação do sistema de recuperação de custos do Programa de Medicamentos Essenciais


1. O PLANO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO SANITÁRIO:

OBJECTIVOS, ESTRATÉGIAS E ACTIVIDADES PRINCIPAIS

INTRODUÇÃO

Na segunda parte do Tomo I fez-se um resumo da situação actual e das tendências quanto à situação sanitária da Guiné-Bissau. Como aí referido, o estado da saúde das populações tem muitos determinantes, directos e indirectos: distinguimos factores relacionados com o contexto sócio-económico, com o meio ambiente, com hábitos, costumes e comportamentos, além dos factores relacionados com a organização e o funcionamento do Sistema Nacional da Saúde. Ainda que o Ministério da Saúde Pública tenha como missão melhorar, promover e vigiar o estado da saúde dos cidadãos do país, geralmente uma grande parte das suas preocupações, competências e atribuições mais directas estão relacionadas com o Sistema e os Serviços de Saúde, nomeadamente os Serviços Públicos. O Ministério da Saúde Pública deve assumir cada vez mais um papel coordenador quanto às actividades intersectoriais que visam a inter-relação entre o contexto sócio-económico, o meio ambiente, os hábitos, costumes e comportamentos e o estado de saúde das populações. Deve ainda desempenhar um papel regulador e orientador no que respeita o sector privado, tanto lucrativo como não -lucrativo.

No quadro que se segue resumiram-se os factores e constrangimentos mais importantes para o estado de saúde no contexto da Guiné-Bissau. É de salientar que muitas das relações entre estes factores são recíprocas:

 

Como também foi dito, o princípio de Saúde para Todos como base da política do governo, implica uma cobertura e um acesso universal a um pacote de cuidados primários de saúde de qualidade, e uma distribuição equitativa dos recursos de que dispõe o país. O princípio da equidade exige uma atenção particular aos grupos mais vulneráveis da sociedade, que actualmente nem sempre têm o devido acesso ao sistema de saúde, por razões financeiras, geográficas ou culturais.

Nas páginas que se seguem, as estratégias preconizadas no Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário são apresentadas sob forma de Quadro Lógico, antecedido por uma apresentação gráfica do mesmo.

 

Quadro lógico do PNDS – 1997-2001, GUINÉ BISSAU

 

OBJECTIVOS

 

Objectivo geral do PNDS:
O objectivo geral do Plano Nacional de Desenvolvimento Sanitário é de contribuir para o melhoramento da situação sócio-económica e do bem-estar da população da Guiné-Bissau

 

INDICADORES

 

·                     Mortalidade

·                     Mortalidade

·                     Mortalidade

·                     Mortalidade

·                     Taxa de mal nutrição

·                     Esperança de vida à nascença

·                     Rendimento per capita

 

 

FONTES

 

·                     Estudos demográficos e epidemiológicos

·                     Seguimento epidemiológico pelos centros sentinelas

 

HIPÓTESES

 

·                     Os outros programas sectoriais mostram também um impacto positivo nos determinantes principais de saúde;

·                     A situação macro – económica e política não se deteriorará consideravelmente (p.e. consequências da entrada na UEMOA);

 

Objectivo específico do PNDS:

 

Reforçar o sistema nacional de saúde, incluindo os serviços de prestação de cuidados, as estruturas de gestão e as suas ligações funcionais tanto intrasectorial como intersectorial, a todos os níveis, de forma que ele possa responder às necessidades gerais e específicas de cada região.

 

 

·                     Grau de funcionalidade das Áreas Sanitárias:

     No fim do PNDS, 80% das áreas sanitárias funcionam satisfatoriamente[1]

·                     Grau de funcionalidade das regiões Sanitárias 1;

·                     Grau de funcionalidade dos serviços centrais (sistemas de apoio e programas técnicos) do MINSAP 1;

·                     Mortalidade e morbilidade específica (Sarampo, Tuberculose, Diarreias, Paludismo, Infecções respiratórias Agudas, Doenças Sexualmente Transmissíveis, SIDA);

·                     Prontidão e eficácia da resposta do sistema de saúde às situações de emergência (catástrofes, epidemias, …);

 

 

·                     Estatísticas SNIS;

·                     Relatórios de supervisão;

·                     Avaliações anuais; conselhos coordenadores;

·                     Mesas redondas PNDS;

·                     Estudos epidemiológicos;

 

 

·                     Recursos disponíveis para o sector se mantêm ou aumentam (OGE e Ajuda Externa);

·                     Melhoria das condições de vida dos funcionários;

·                     Pagamento regular de salários e subsídios;

·                     Ajuda externa se inscreve e segue as grandes linhas do PNDS;

·                     Verifica-se uma certa estabilidade na direcção das estruturas de gestão do MINSAP a nível central e regional;

 

 

 

 

 

Resultados esperados do PNDS:

 

R-1:

 

Os serviços de saúde, tanto os serviços de primeiro contacto como os serviços de referência, asseguram cuidados de qualidade, globais, contínuos, integrados e acessíveis para todos.

 

Indicadores:

1.      Disponibilidade e Acessibilidade:

1.1.      % Infra-estruturas reabilitadas/construídas em relação ao previsto;

1.2.      % Infra-estruturas com equipamento conforme listas estandardizadas;

1.3.      % Infra-estruturas com pessoal mínimo; nº agentes (Parteira, Enf.Geral, Médico) por 10.000 hab.; (ver também R-3);

1.4.      % Infra-estruturas sem roturas de stock para os medicamentos, vacinas e outros materiais clínico -cirúrgicos mais utilizados e prioritários; (ver também R-2);

1.5.      Cobertura BCG em menores de 1 ano; Cobertura 1ª CPN nas grávidas;

1.6.      Acessibilidade geográfica: população que vive num raio de 5 km do CS e/ou num raio de 2 km dum ponto da estratégia avançada, PS ou duma USB;

1.7.      Custo médio de uma consulta (curativa, preventiva) no CS, no HR, incl. Medicamentos essenciais; (para indicadores de equidade: ver resultado esperado 2);
Indicadores do processo: Utilização e qualidade:

1.8.      Taxa de utilização: Nº consultas/hab. /Ano;

1.9.      Regularidade da supervisão; da estratégia avançada; da supervisão às USB;

1.10.   Taxa de abandono (Tuberculose);

1.11.   Taxa de ocupação (Hospitais);

1.12.   Adequação das referências: Nº casos referidos que são pertinentes/Total de casos referidos;

1.13.   Cargo de trabalho (actos por categoria de agente e por mês); (ver também R-3);

1.14.   Qualidade dos serviços (acolhimento, tempo de espera, assepsia, INRUD: utilização racional de ME, …)

1.15.   Existência de tarifas preferenciais para doentes referidos;

1.16.   Existência de mecanismos de solidariedade que devem permitir a equidade em relação à acessibilidade aos cuidados: ao nível da A.S., a nível da região, a nível do país;
Indicadores dos resultados: Cobertura efectiva:

1.17.   Cobertura efectiva dos componentes do “Pacote Mínimo de Actividades”:

1.17.1.      Consultas pré-natais, incl. PAV grávidas/MIF;

1.17.2.      Proporção dos partos assistidos;

1.17.3.      Taxa de utilização de contraceptivos;

1.17.4.      Consulta de puericultura, inclusive a cobertura do PAV; seguimento das crianças mal nutridas;

1.18.Cobertura de cesarianas;

1.19.Cobertura novos casos TB (BK+); taxa de cura (cohorte);

 

Fontes:

 

·                       Dados de rotina SNIS;

·                      Estudos operacionais e inquéritos (p.e. cobertura vacinas, utilização de serviços, percepção dos utilizadores, etc.)

·                      Relatórios de supervisão;

·                      Pesquisas sobre a qualidade de serviços (indicadores INRUD, satisfação dos clientes, etc.)

·                      Levantamento dos efectivos do pessoal de saúde;

·                      Documentos (missões, outros);
inventários (medicamentos, equipamentos, estado físico das infra-estruturas);

·                      Relatórios dos hospitais;

·                      Fichas de referência e contra-referência;

·                     Estudos epidemiológicos (p.e. Projecto Bandim);

 

Hipóteses:

 

·                      Disponibilidade e motivação do pessoal: ver resultado esperado 3;

·                     O financiamento de Medicamentos Essenciais, incluindo as necessidades para encher o “pipeline”, é assegurado;

 

 

 

 

 

Resultados esperados do PNDS:

 

R-2:

 

A gestão do conjunto dos recursos é mais eficiente, mais equitativa e mais transparente, através de um reforço da capacidade institucional a todos os níveis do sistema nacional de saúde.

 

Indicadores:

2.      Planificação, administração e supervisão:

2.1.    Presença e disponibilidade de instrumentos de gestão (registos, fichas, documentos e plano de contabilidade, guias de procedimentos, regulamentos de funcionamento: a serem especificados);

2.2.    Nº de Comités Gestão eleitos e formados em relação ao total das áreas sanitárias;

2.3.    Nº de CG que reúnem regularmente em relação ao nº previsto;

2.4.    Nº de regiões e HR com administrador qualificado;

2.5.     

2.5.1.         A presença de planos operacionais globais e coerentes a todos os níveis:
LOCAL: Micro planificação semestral a nível das áreas sanitárias;
REGIONAL: Planos Regionais de Desenvolvimento Sanitário, Planos anuais operacionais, (Planos com orçamento trimestrais);
NACIONAL: PNDS; Planos anuais operac. dos serviços e programas nacion;

2.5.2.         %dos planos com parecer técnico da Comissão de Gestão;

2.6.    Regularidade das supervisões e avaliações feitas nos diferentes níveis; regularidade do envio dos dados epidemiológicos aos níveis superiores;

2.7.    Nº de pessoas formadas na área de gestão, na base das necessidades identificadas, e aproveitamento dessa formação;

2.8.    Nº relatórios financeiros aprovados ou com auditorias feitas; % do OGE destinado à saúde; distribuição geográfica dos recursos financeiros;
Medicamentos Essenciais:

2.9.    Roturas de stock dos medicamentos (definição a precisar em detalhe) mais utilizados, a nível do DCM, dos Depósitos Regionais e a nível das Infraestruturas sanitárias; Nº dias q ME são disponíveis em relação ao total de dias em observaç.;

2.10.A percentagem dos custos dos medicamentos essenciais, coberta pelo financiamento comunitário a nível dos DRM e DCM;

2.11.Actualização listas de ME por nível de cuidados e manuais diagnóstico e tratamento;

2.12.Relação entre as receitas esperadas (a verificar p.e. consoante os stocks de medicamentos) e as receitas realizadas;

2.13.A percentagem dos custos correntes a nível das áreas sanitárias, coberta pelo financiamento comunitário;
Coordenação da ajuda externa:

2.14.Distribuição da ajuda externa, do OGE por região, por habitante e tipo de actividade;

2.15.Actualização contínua do banco de dados sobre a ajuda externa (EHMDAC);

2.16.Existência de mecanismos para a definição das necessidades, a introdução no país, a definição de homólogos e o seguimento dos Assistentes Técnicos (ver também resultado esperado 3);

2.17.Existência de uma planificação racional das missões externas e uma divulgação de um calendário dos mesmos;

2.18.Presença e actualização contínua de um sistema de inventários a todos os níveis;

2.19.Existência de orientações e planos de manutenção para as infra-estruturas, equipamentos e meios de transporte;

2.20.Disponibilidade de fundos para a manutenção;

 

Fontes:

 

·                     Programas e relatórios de supervisão;

·                     Minutas das reuniões dos CG;

·                     Bancos de dados: DRHO, EHMDAC,

·                     Planos segundo níveis e departamentos;

·                     Relatórios das reuniões de avaliação e orçamentação semestral das A.S. a nível das regiões;

·                     Instrumentos de gestão para o financiamento comunitário (a serem elaborados);

·                     Controlo financeiro (“audits”) do sistema de financiamento comunitário;

·                     Contabilidade e instrumentos de gestão dos depósitos nacional e regionais do ME;

·                     Manual de diagnóstico e tratamento;

·                     Estudos operacionais pontuais;

·                     Inventários;

·                     Relatórios de identificação de necessidades e planos de manutenção;

 

Hipóteses:

 

·                     Os textos legais sobre a IB, o sistema ME, a ENS, estatuto dos hospitais, etc. são aprovados a nível do governo e que serão compatíveis com a futura organização política a nível local;

Resultados esperados do PNDS:

 

R-3:

 

A qualidade, a eficiência e a distribuição dos recursos humanos são melhoradas, através da articulação de estratégias específicas de formação e de gestão.

Indicadores:

3.      Motivação do pessoal:

3.1.    % Das localidades com condições adequadas para o alojamento do pessoal de saúde;

3.2.    Pagamento regular de salários, subsídios e outras regalias; % das despesas relacionadas com pessoal em relação ao total das despesas;

3.3.    Sistema de carreiras profissionais revisto, adoptado e aplicado; % de pessoal que beneficiou duma promoção cada ano;
Gestão do pessoal:

3.4.    % Das estruturas sanitárias com o pessoal mínimo necessário para realizar o PMA; % das áreas sanitárias com pelo menos um quadro feminino;

3.5.    Eficiência R.H.: nº actos (consultas, vacinações, partos assistidos, alunos formados, análises feitas, interv. cirúrgicas feitas, etc.) por cd técnico de determinadas categorias e por mês, dia;

3.6.    Nº de regiões e Hospitais com administrador profissional engajado;

3.7.    % De regiões que implantaram SIGRHS; estado de actualização dos dados;

3.8.    Nº técnicos c/ ficheiro individual q comporta elementos de 1 avaliação regular desempenho;

3.9.    Critérios e normas para a afectação e distribuição do pessoal elaborados e aplicados;

3.10.% do pessoal que sai do serviço;

3.11.Existência de planos anuais e de médio prazo para a formação;

3.12.Supervisões integradas feitas de forma regular; (ver também R-1 e R-2);

3.13.Existência de mecanismos de coordenação da formação contínua;

3.14.Relação entre o número de técnicos formados e o número previsto para a formação; número de pessoas com aproveitamento nas formações (pré e pós-testes)

3.15.ENS formalmente criada; grau de execução do plano de formação conforme o previsto;

Fontes:

 

·                     Banco de dados DRHO;

·                     Relatórios ENS;

·                     Relatórios de supervisão;

·                     Ficheiros individuais do pessoal;

·                     Informações do património (construção alojamentos);
dados epidemiológicos (“outputs”);

·                     Avaliações do desempenho do pessoal a nível de todas as estruturas;

 

Hipóteses:

 

·                     A racionalização dos efectivos da função pública possibilita aumentos salariais;

·                     A evolução da legislação laboral e o reforço institucional da função pública aumentam a capacidade de gestão dos recursos humanos nos diferentes sectores;

·                     As condições dos programas de formação serão cumpridas (quadro institucional, existência candid);

R-3:

 

A promoção da saúde, incluindo a luta contra a SIDA, é assegurada através de uma colaboração intersectorial reforçada e através de uma abordagem de IEC.

4.       

4.1.    Indicadores do estado de CAP (nomeada/ utilização adequada de água, de mosquiteiros impregnados, sais de rehidratação; abuso de drogas, álcool; utilização latrinas, práticas de circuncisão; conhecimentos sobre transmissão de DST e utilização de preservativos; conhecimentos básicos de bons hábitos de nutrição e frequência de amamentação exclusiva; conhecimento de medidas preventivas como o esquema de vacinação);

4.2.    Acessibilidade geográfica às estruturas sanit. nas zonas c/ comunicação e estradas difíceis;

4.3.    Taxa de alfabetização; Nível de escolarização das mulheres;

4.4.    Cobertura em água potável e cobertura em latrinas;

4.5.    Regularidade de contactos com outros sectores nas regiões, a nível central;

4.6.    Morbilidade de diarreias, paludismo, doenças sexualmente transmissíveis;

4.7.    Frequên. de reuniões formais de concertação intersectorial, a nível central, regional e local;

4.8.    Prontidão e eficácia resposta às situaç. de emergência: epidemias, catástrofes naturais, etc.

4.9.    % Do rendimento da família utilizada para despesas de saúde, seja no sistema tradicional, privado ou público;

4.10.Prevalência de bócio; % da população que utiliza sal iodado nas zonas mais afectadas; % da população nas mesmas zonas com concentração adequada de iodo na urina;

4.11.Taxa de utilização de planeamento familiar;

4.12.Morbilidade de sarna;

 

·                      Estudos CAP; Estudos sobre “Health seeking behavior”;

·                      Inquéritos sobre cobertura em água e saneamento;

·                      Dados de rotina (Epidemiologia, SNIS);

·                      Actas de reunião;

·                      Planos de urgência;

·                      Estudos epidemiológicos;

 

·                     Os outros sectores são conscientes do papel que têm na determinação do estado de saúde da população e consequentemente participem activamente nas iniciativas de colaboração intersectorial;

1.      Resultado esperado R-1 do PNDS:

Os serviços de saúde, tanto os serviços de primeiro contacto como os serviços de referência, asseguram cuidados de qualidade, globais, contínuos, integrados e acessíveis para todos

 

Resultados intermédios:

 

1.1.           A cobertura física do PMA é assegurada conforme o Mapa Sanitário definido, a sua utilização é estendida e os serviços prestados são de melhor qualidade;












1.2. A co-gestão e o co-financiamento comunitários são divulgados a todo o país e são melhor organizados e enquadrados
 

 

Principais grupos de actividades:

 

1.1.1.                        Rever continuamente o mapa sanitário, nomeadamente nas zonas urbanas;

1.1.2.                        Construir, reabilitar e manter as infraestruturas segundo mapa sanitário;

1.1.3.                        Elaborar e rever regularmente as normas sanitárias em matéria de infraestruturas, pessoal, equipamentos, mobiliário, meios de transporte e de comunicação; desenvolver as normas e rotinas para a manutenção;

1.1.4.                        Planificar e assegurar a disponibilidade e a manutenção dos equipamentos, mobiliários e meios de transporte e comunicação segundo as normas e, a nível local, de acordo com a planificação da IB;

1.1.5.                        Apoiar a população na construção, reabilitação, manutenção e (re) equipamento das Unidades de Saúde de Base ou outras estruturas no âmbito da saúde comunitária;

1.1.6.                        Organizar a estratégia avançada nas A.S. e assegurar o funcionamento adequado das USB;

1.1.7.                        Assegurar a disponibilidade do pessoal conforme padrões definidos (ver R-3);

1.1.8.                        Assegurar a formação contínua do pessoal e a disponibilidade de orientações técnicas e módulos de formação para o efeito; ver R-3;

1.1.9.                        Assegurar a supervisão e o apoio técnico às A.S., às ERS e aos HR; Ver também R-2;

1.1.10.                    Desenvolver a estratégia avançada;

1.1.11.                    Organizar o sistema de informação sanitária (SIS), incluindo os processos individuais de doentes e famílias; assegurar a retroinformação e avaliações regulares das actividades;

1.2.1. Definir as modalidades, procedimentos e o quadro institucional da co-gestão dos Comités de Gestão a nível das AS;
1.2.2. expandir gradualmente a Iniciativa de Bamako no país com eleição, formação e seguimento dos CG e organização da micro -planificação semestral das AS;

1.2.3. Introduzir sistemas de recuperação de custos que permitem prioritariamente assegurar um aprovisionamento regular em medicamentos, materiais medicais, instrumentos de gestão e que permitem ainda criar mecanismos de incentivar o pessoal; ver também R-2 e R-3;

1.2.4. Favorecer outras formas de participação comunitária através de IEC, enquadramento de agentes comunitários (ASB, Matronas e/ou outros), apoio às iniciativas intersectoriais nos diferentes níveis e colaboração com sector privado, igrejas, ONG’s, etc.;

Meios e custos:

 

Investimentos:

Construções:

·                      Construções novas (alojamentos, infraestruturas sanitárias, depósitos de medicamentos,)

·                      Reabilitações (ligeiras, grandes)

 

Equipamentos e materiais

·                      Equipamento medical

·                      Material de escritório/administração

·                      Carros

·                      Motas

 

Medicamentos

 

Consultorias

·                      Locais

·                      Externas

 

Formação

 

Funcionamento:

 

Salários, subsídios, locações e gratificações

 

Escritório (papel, outros pequenos materiais)

 

Combustíveis

 

Manutenção

·                      Infra-estrutura

·                      Equipamento / materiais

 

Hipóteses:

 

Continuação Resultado esperado R-1 do PNDS:

Os serviços de saúde, tanto os serviços de primeiro contacto como os serviços de referência, asseguram cuidados de qualidade, globais, contínuos, integrados e acessíveis para todos

 

 

2.3.  A cobertura física do PMA é assegurada conforme o Mapa Sanitário definido, a sua utilização é estendida e os serviços prestados são de melhor qualidade;












 

 

 

1.3.1.                        Preparar e adoptar um quadro legal e um estatuto particular aos hospitais com autonomia financeira;

1.3.2.                        Definir e delimitar a função, as normas e o nível técnico do primeiro nível de atendimento e a do nível de referência; racionalizar os recursos e o pessoal dos hospitais de acordo com as atribuições do nível de referência;

1.3.3.                        Assegurar o funcionamento dos hospitais regionais e central e dos centros de referencia de âmbito nacional;

1.3.4.                        Desenvolver, adoptar e implementar um sistema de informação hospitalar, incluindo:

·        Registos de atendimento e actividades para recolha de dados epidemiológicos;

·        Processos individuais para o seguimento imediato e contínuo de doentes e famílias;

·        Instrumentos de gestão administrativa e financeira;

1.3.5.                        Desenvolver critérios, instrumentos de gestão e rotinas para o sistema de referência e contra-referencia;

1.3.6.                        Desenvolver e implementar um sistema de gestão hospitalar; formar pessoal nesse domínio; introduzir sistema de recuperação de custos para suplementar o financiamento do OGE e ajuda externa; reorganizar a distribuição dos ME a nível do HNSM; privatizar determinados serviços não -médicos a nível dos hospitais;

1.3.7.                        Transferir os serviços do Hospital 3 de Agosto para o Hospital Nacional Simão Mendes a fim de concentrar os esforços no funcionamento adequado e eficiente de um único hospital de referência a nível nacional;

1.3.8.                        Assegurar a formação contínua do pessoal, ao plano técnico e deontológico; prever especialistas para o HNSM, médicos generalistas para os HR; especialização de enfermeiras em determinados domínios de cuidados, instituir uma rotina de visitas conjuntas, conferências clínicas, discussão de óbitos, etc., para melhorar a qualidade da prestação de serviços; desenvolver rotinas e esquemas estandardizados para as mais frequentes doenças e situações de urgência; 

1.3.9.                        Organizar auditorias técnicas e deontológicas internas (como visitas semanais conjuntas, discussão de casos mortos, etc.) e externas, descrever e rever regularmente rotinas para diagnóstico e tratamento;

1.3.10.                    Construir o Hospital regional de Mansoa; Dotar alguns Centros de Saúde com espaço e equipamentos para assumir determinadas funções dos hospitais de referência; reabilitar e assegurar a manutenção dos Hospitais Regionais, do HNSM, dos Centros de Referência de âmbito nacional (Centro Mental, Centro de Reabilitação Motora, Hospitais de tuberculose e de lepra); Equipar os hospitais conforme as listas estandartes existentes para o efeito;

1.3.11.                    Reconstituir a Direcção dos Serviços Hospitalares para coordenar a política referente ao sector hospitalar a nível do MINSAP;

1.3.12.                    Promover a reactivação da Ordem dos Médicos para atribuição de uma função na fiscalização da garantia da qualidade dos actos médicos e da deontologia médica;

 

 

 

 

 

 

 

2.      Resultado esperado R-2 do PNDS:

A gestão do conjunto dos recursos é mais eficiente, mais equitativa e mais transparente, através de um reforço da capacidade institucional a todos os níveis do sistema nacional de saúde.

 

Resultados intermédios:

2.1.           O ciclo de planificação, seguimento e avaliação das actividades no âmbito do MINSAP a todos os níveis é mais coerente, mais eficiente e mais coordenada e baseia-se num Sistema de Informação Sanitária global e perfomante;

 

2.2.           A gestão administrativa e financeira, incluindo a gestão e a manutenção do património, é mais transparente, mais racional e mais eficiente

 

 

 

 

 

 

2.3.           Os medicamentos são melhor geridos e a sua utilização é mais racional










 

Principais grupos de actividades:

2.1.1.                        Desenvolver, estandardizar e seguir formatos, calendários, procedimentos e fluxograma para o ciclo de planificação;

2.1.2.                        Instituir e operacionalizar a Comissão de Gestão no âmbito da DGPC e elaborar o seu regulamento interno;

2.1.3.                        Desenvolver orientações, formatos e rotinas para o processo de avaliação a todos os níveis (área sanitária, região, nível central e interministerial/intersectorial/inter agencia);

2.1.4.                        Reorganizar e reforçar o SNIS; criar as capacidades de recolha, análise e interpretação dos dados nos diferentes níveis; assegurar um circuito de informação e retro informação permanente, racional e perfomante em termos de instrumento de apoio à tomada de decisão;

 

 

2.2.1.                         Desenvolver instrumentos de gestão, plano de contabilidade, procedimentos, etc. para os diferentes níveis; definir fluxogramas e supervisionar e seguir o processo em todos os níveis;

2.2.2.                        Engajar administradores profissionais a nível das regiões sanitárias;

2.2.3.                        Formar e supervisionar o pessoal em todos os níveis na gestão financeira, incluindo os membros dos CG nas áreas sanitárias; ver R-3;

2.2.4.                         Criar um sistema de informação sobre as despesas e fontes de financiamento que permite uma análise do orçamento global e da sua execução nos diferentes centros de custos incluindo OGE, ajuda externa e recuperação de custos;

2.2.5.                        Desenvolver um sistema de seguimento de inventários a todos os níveis;

2.2.6.                        Estandardizar equipamentos e meios de transporte a fim de facilitar a compleição e reparação dos mesmos;

2.2.7.                        Desenvolver e introduzir sist. Manutenção preventiva p/a equipamentos e meios transporte;

2.2.8.                        Formar o pessoal nos respectivos campos;

 

2.3.1.                        Revitalizar a Comissão Nacional de Medicamentos; revisar regularmente as listas de ME por nível de estrutura e por nível de competência; ver também resultado esperado R-2;

2.3.2.                        Construir ou reabilitar e equipar os depósitos centrais e regionais e as farmácias a nível das infraestruturas sanitárias;

2.3.3.                        Planificar e adquirir as necessidades quantitativas e qualitativas dos medicamentos para o sector público, assegurar a sua gestão e o seu financiamento (aj.ext. OGE e recup.de custos);

2.3.4.                         Rever anualmente o sistema de tarifação dos ME e publicar/divulgá-lo; 

2.3.5.                        Preparar e adoptar um estatuto para público para o conjunto dos depósitos central e regionais; prever sistema de auditorias no qual participam o MINFIN, representantes de doadores, MINSAP (DSF); elaborara e adoptar protocolo de acordo com o Banco Central que rege a conversão da moeda local em divisas para a compra de medicamentos;

2.3.6. Divulgar, supervisionar, controlar e rever regular/ aplicação do sist.gestão stocks e receitas dos ME;

2.3.7. Promover a utilização racional de ME pelos prescritores e pela população através das estratégias de formação e IEC e pela aplicação e fiscalização da legislação farmacêutica;

2.3.8. Assegurar a logística para a distribuição dos ME no sector público;

2.3.9. Aplicar e fiscalizar a legislação farmacêutica no que diz respeito à importação, distribuição, stocks, fornecimento e venda de medicamentos no sector privado;

Meios e custos:

 

Investimentos:

Construções:

·                      Construções novas (alojamentos, infraestruturas sanitárias, depósitos de medicamentos,)

·                      Reabilitações (ligeiras, grandes)

 

Equipamentos e materiais

·                      Equipamento medical

·                      Material de escritório/administração

·                      Carros

·                      Motas

 

Medicamentos

 

Consultorias

·                      Locais

·                      Externas

 

Formação

 

Funcionamento:

 

Salários, subsídios, locações e gratificações

 

Escritório (papel, outros pequenos materiais)

 

Combustíveis

 

Manutenção

·                      Infra-estrutura

·                      Equipamento / materiais

 

Hipóteses:

Continuação Resultado esperado R-2 do PNDS:

Os serviços de saúde, tanto os serviços de primeiro contacto como os serviços de referência, asseguram cuidados de qualidade, globais, contínuos, integrados e acessíveis para todos

 

2.4.  A supervisão nos diferentes níveis é integrada e global, de maior qualidade e feita com maior regularidade

2.5.  A ajuda externa é melhor coordenada e melhor gerida

 

 

 

 

 

 

2.6.  O sector privado tem o seu quadro legal e regulamentação que lhe permite actuar de forma complementar ao sector público

 

2.7.  O sector de saúde dispõe de um quadro legal coerente cuja regulamentação é fiscalizada devidamente pelo Serviço Geral de Inspecção

 

2.4.3. Criar, formar, operacionalizar e seguir o grupo de supervisores a nível central;

2.4.4. Desenvolver formatos, procedimentos e rotinas para a supervisão nos diferentes níveis e definir o circuito de informação e retro-informação e os mecanismos de seguimento da supervisão nos diferentes níveis;

2.4.5. Assegurar prioritariamente o apoio logístico para a supervisão nos diferentes níveis; 

 

2.5.1. Assegurar e manter um banco de dados sobre a ajuda externa que permite dar informações pertinentes ao processo de planificação;

2.5.2. Estabelecer rotinas em termos de participação, consulta e retro informação para as diferentes direcções e níveis do MINSAP no que diz respeito ao processo de identificação, discussão e aprovação de novos projectos de cooperação e o seguimento/gestão dos mesmos;

2.5.3. Preparar e organizar Mesas Redondas anuais de seguimento e avaliação do PNDS;

2.5.4. Racionalizar o número de missões externas de acordo com a capacidade institucional do MINSAP através de informação e diálogo permanentes com os parceiros;

 

2.6.1. Elaborar e adoptar uma legislação e regulamentação sobre o sector privado;

2.6.2. Introduzir um sistema de registo, de autorização, de seguimento e de inspecção para os serviços privados;

2.6.3. Elaborar protocolos de acordo para os casos onde o privado (muitas vezes sem fins lucrativos) assume funções integradas no contexto do mapa sanitário;

 

 

2.7.1. Elaboração/revisão dos diferentes textos legais que regem o sector da saúde;

2.7.2. Assegurar o funcionamento do Serviço de Inspecção-geral

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

3.      Resultado esperado R-3 do PNDS:

A qualidade, a eficiência e a distribuição dos recursos humanos são melhoradas, através da articulação de estratégias específicas de formação e de gestão;.

 

 

Resultados intermédios:

3.1.           O processo de gestão dos recursos humanos é melhorado, a nível central e regional;;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.2.            A motivação, as condições de trabalho e as perspectivas de carreira dos recursos humanos são melhoradas;


 

 

 

 

 










 

Principais grupos de actividades:

3.1.1. Manter e melhorar o Sistema de Informação e Gestão de Recursos Humanos da Saúde (SIGRHS), incluindo um sistema de processos individuais e descentralizá-lo para as regiões; formar as ERS neste sentido e estabelecer normas e rotinas para fluxos de informação;

3.1.2. Implementar normas e critérios para

(a) Admissão, afectação, distribuição e mobilização dos Recursos Humanos;

(b) concursos e progressão profissional;

(c) descentralização do controlo de faltas e licenças;

(d) atribuição de subsídios;

(e) operacionalidade/aplicação das carreiras;

(f) procedimentos disciplinares;

(g) processos de formação de todos os níveis;

3.1.3. Avaliar as normas de dotação de pessoal para os diferentes serviços; fazer o ponto da situação, analisar e rever regularmente, a nível da Comissão de Gestão da DGPC, a planificação dos efectivos a curto, médio e longo prazo;

3.1.4. Desenvolver mecanismos de coordenação com os diferentes órgãos e níveis de direcção do MINSAP e com outros ministérios pertinentes na área de desenvolvimento dos recursos humanos (Função Pública, Educação, Finanças, Obras Públicas, …);

 

 

3.2.1. Melhorar critérios de atribuição de subsídios de risco e de vela e rever o processo de pagamento mensal da salários, junto à DAF, DGSP, MINFIN e Ministério da Função Pública;

3.2.2. Desenvolver e implantar um sistema de incentivos relacionados com grau de isolamento;

3.2.3. Rever e implantar sistema de carreiras da saúde, de acordo com as definições da função pública;

3.2.4. Estabelecer e implantar um sistema de bolsas de estudo e de selecção para a realização de actividades de formação contínua e especialização de acordo com as prioridades estabelecidas pelo PNDS;

3.2.5. Assegurar a construção e reabilitação de 173 moradias nas diferentes regiões;

3.2.6. Assegurar uma supervisão regular e perfomante a todos os níveis: ver R-1 e 2;

3.2.7. Prever prémios equitativos para o pessoal a partir das receitas dos sistemas de recuperação de custos; ver R-2;

Meios e custos:

 

Investimentos:

Construções:

·                      Construções novas (alojamentos, infraestruturas sanitárias, depósitos de medicamentos,)

·                      Reabilitações (ligeiras, grandes)

 

Equipamentos e materiais

·                      Equipamento médico

·                      Material de escritório/administração

·                      Carros

·                      Motas

 

Medicamentos

 

Consultorias

·                      Locais

·                      Externas

 

Formação

 

Funcionamento:

 

Salários, subsídios, locações e gratificações

 

Escritório (papel, outros pequenos materiais)

 

Combustíveis

 

Manutenção

·                      Infra-estrutura

·                      Equipamento / materiais

Hipóteses:

 

Continuação Resultado esperado R-3 do PNDS:

A qualidade, a eficiência e a distribuição dos recursos humanos são melhoradas, através da articulação de estratégias específicas de formação e de gestão;

 

3.3. A formação do pessoal é melhorada, tanto a nível técnico como na área de gestão, segundo as prioridades e necessidades do sistema de saúde;

 

3.3.1. Implantar a Escola Nacional de Saúde, integrando as actividades de formação actualmente desenvolvidas pela ESM, ETQS, CFG/PSS-I e Departamento de Formação da DRH;

3.3.2. Desenvolver programas de formação de base e especialização de acordo e conforme as prioridades do PNDS; visando

(a) Completar o quadro de pessoal das estruturas sanitárias com as categorias prioritárias definidas (parteira e enfermeira geral);

(b) substituir, em parte, os quadros técnicos que saíram ou venham a sair no período;

(c) ampliar a capacidade resolutiva dos técnicos de saúde nas estruturas sanitárias de nível local e nas unidades de referencia;

(d) compatibilizar o curriculum e o processo pedagógico com as definições do sistema de saúde (ex. PMA) e com problemas de saúde mais frequentes e as prioridades estabelecidas (ex. MI, paludismo, DST, IRA, TBC, etc.);

3.3.3. Dar continuidade ao programa de formação no âmbito do PSS-I, nomeadamente a formação contínua e pós-graduada dos médicos;

3.3.4. Completar a formação dos médicos em processo de formação da Escola Superior de Medicina;

3.3.5. Desenvolver programas de formação contínua articulado com os mecanismos de supervisão;

3.3.6. Elaborar um conjunto de módulos servindo de orientação para as ERS nos seus programas de formação contínua a nível das regiões;

3.3.7. Desenvolver/reforçar programas de formação em gestão, administração e contabilidade destinados às ERS, Comités de gestão das AS, Equipas técnicas dos CS e PS, e staff dos hospitais;

3.3.8. Desenvolver um plano de formação e de especialização a médio e longo prazo para o exterior, Coordenar e seguir a sua execução;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

4.      Resultado esperado R-4 do PNDS:

A promoção da saúde, incluindo a luta contra a Sida, é assegurada através de uma colaboração intersectorial reforçada e através de uma abordagem de IEC.

 

 

Resultados intermédios:

4.1.           Existe um banco de dados dinâmico sobre os comportamentos, hábitos e práticas da população;

 

 

 

4.2.            Materiais e mensagens, que visam ter um impacto positivo nos hábitos, comportamentos e práticas das pessoas são concebidos, testados e divulgados através das diferentes médias de comunicação;

 

4.3.            A comunicação interpessoal e a qualidade do acolhimento nas actividades e estruturas sanitárias são melhoradas;

 

4.4.           A coordenação intra sectorial em matéria de IEC é melhorada e as capacidades e competências em IEC são reforçadas a todos os níveis;

 

4.5.            Existem mecan. coordenação entre o MINSAP e outros ministérios e entidades relevantes p/a os determinantes do estado de saúde das populações, tais como água e sanea/º, seg. alimentar, comunicações e estradas, obras púb. e urbaniz., prog.escolares, IEC.

Principais grupos de actividades:

4.1.1. Inventariar, avaliar e validar os dados e estudos disponíveis que dizem respeito aos comportamentos, hábitos e práticas em termos da sua relevância como determinante do estado de saúde das pessoas;

4.1.2. Promover e manejar pesquisas acção sobre –entre outros–o comportamento da população em caso de doença e em caso de gravidez (“health seeking behavior”); Promover estudos sobre a organização de sistemas de saúde; Efectuar estudos e análises do ambiente e situação local;

4.1.3. Constituir banco de dados e biblioteca com informações relevantes; divulgar essas informações para as entidades intra e intersectoriais relevantes;

 

4.2.1. Criar as competências para a concepção, testagem e a produção de mensagens e materiais, a nível da DIECS e através desta, a nível dos diferentes serviços, programas técnicos e a nível das regiões sanitárias;

4.2.2. Estabelecer contactos com meios de comunicação de massa para divulgação regular de mensagens no domínio da saúde: rádio, televisão, jornais, etc.

4.2.3.produzir materiais e mensagens a serem utilizados a nível das estruturas sanitárias;

4.2.4. Dar assistência técnica aos responsáveis e porta-vozes do MINSAP em matéria de apresentação e abordagem de temas relacionados com saúde;

 

4.3.1. Elaborar módulos de formação para a comunicação interpessoal e a deontologia médica, com exemplos práticos para as situações mais frequentes, tais como a orientação nutricional, continuidade do tratamento no caso de tuberculose, importância da vacinação, explicação de ARO, como evitar a desidratação no caso de diarreias, risco de DST e SIDA;

4.3.2. Formação do pessoal na comunicação interpessoal, nas consultas e noutros contactos entre técnicos de saúde e população, através de estudo de casos, dramatização, etc;

 

 

4.4.1.dar assistência técnica e coordenar as actividades de IEC dos diferentes programas e serviços centrais e regionais do MINSAP;

4.4.2. adquirir a competência técnica e institucional a nível da DIECS em matéria de IEC através da formação dos seus quadros e da afectação duma assistência técnica especializada na matéria;

4.4.3. incluir a formação em matéria de IEC nos currículos da ENS; Ver R-3;

 

 

4.5.1. Inventariar os contactos formais e informais já existentes e tentar formalizá-los, tanto a nível central, regional e local; desenvolver contactos com o Ministério do Plano e Gabinete do Primeiro-ministro como instâncias encarregadas da coordenação interministerial; inventariar e desenvolver contactos com organizações internacionais, ONG’s, igrejas e outras entidades activas nesses domínios;

4.5.2. Promover a participação de outros sectores nas actividades de planificação e avaliação sanitárias aos diferentes níveis; promover a harmonização dos planos sectoriais nesse âmbito;

Meios e custos:

 

Investimentos:

Construções:

·                      Construções novas (alojamentos, infraestruturas sanitárias, depósitos de medicamentos,)

·                      Reabilitações (ligeiras, grandes)

 

Equipamentos e materiais

·                      Equipamento médico

·                      Material de escritório/administração

·                      Carros

·                      Motas

 

Medicamentos

 

Consultorias

·                      Locais

·                      Externas

 

Formação

 

Funcionamento:

 

Salários, subsídios, locações e gratificações

 

Escritório (papel, outros pequenos materiais)

 

Combustíveis

 

Manutenção

·                      Infra-estrutura

·                      Equipamento / materiais

Hipóteses:


2. ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA NACIONAL DE SAÚDE:

QUADRO CONCEITUAL E DESCRIÇÃO GERAL

 

Introdução

 

Na reflexão que se iniciou em Abril 1994, o sistema nacional de saúde foi definido como o conjunto de elementos interdependentes que visa ter um impacto positivo no estado de saúde das populações, por intermédio de actividades de promoção de saúde, de prevenção, de cuidados curativos e de reabilitação. Uma grande parte das funções do sistema pertencem ao sector público, mas no entanto, outras funções costumam ser ou poderão no futuro ser assumidas, por estruturas comunitárias e tradicionais ou pelo sector privado, tanto de fim lucrativo ou não. As iniciativas e os comportamentos individuais em matéria de saúde constituem outros factores importantes com impacto no estado de saúde.

Cada sistema de saúde é um conjunto de funções e instituições centralizadas e descentralizadas. O desenvolvimento dos sistemas de saúde com os seus equilíbrios entre centralização e descentralização, papel do sector público e privado, especialização/polivalência e integração, traduz-se num processo evolutivo; consequentemente, as reformas apresentadas no quadro deste PNDS devem ser vistas como etapas que ultrapassam o seu período de vigência.

Um certo número de elementos da reorganização do sistema nacional de saúde foram claramente definidos, a planificação e calendarização dessa reorganização fazendo parte do PNDS. Exemplos são o sistema de recuperação de custos co-gerido pela população nas áreas sanitárias, a gestão de Medicamentos essenciais, a racionalização do mapa sanitário, a supervisão integrada do nível central às regiões e o reforço institucional do MINSAP.

Outros elementos merecem estudos e reflexões mais aprofundados para permitir o desenvolvimento de políticas e estratégias operacionais viáveis e o PNDS prevê na medida do possível acções e estudos necessários. Exemplos são o estatuto e funcionamento dos hospitais, a relação entre sector privado e sector público, o desenvolvimento duma política para a implementação de uma rede de laboratórios periféricos e o funcionamento efectivo da Escola Nacional de Saúde.

 

2.1. Níveis

O Sistema Nacional de Saúde é estruturado essencialmente em 3 níveis: Central (Nacional), Regional e Periférico (Local); distingue-se a cada nível estruturas de gestão, estruturas de prestação de cuidados e estruturas de formação e pesquisa. Além disso, existem a cada nível estruturas às quais cabe normalmente a coordenação para a acção intersectorial.

No esquema (c:\pnds\tomo-2\piramide.xls) estes 3 níveis são representados numa pirâmide sanitária.

No contexto da Guiné-Bissau, são as regiões sanitárias que correspondem ao conceito de “distrito sanitário”. Distinguem-se 11 regiões sanitárias: as regiões administrativas de Bolama/Bijagós e a de Cacheu são subdivididas nas regiões sanitárias de Bolama, Bijagós, Cacheu e São Domingos (esta última compreende os sectores administrativos de São Domingos e Bigene). A subdivisão de Bolama/Bijagós justifica-se pela posição central de Bubaque em relação às ilhas Bijagós em termos de comunicação de um lado e do papel geopolítico e histórico de Bolama por outro. A subdivisão da região de Cacheu tem origem no isolamento relativo e nos problemas de comunicação com os dois sectores norte do rio Cacheu.

As regiões sanitárias são subdivididas em entidades chamadas “Áreas Sanitárias”: áreas geográficas com uma população compreendida entre 7.000 – 12.000 habitantes, cada uma coberta por um Centro de Saúde. As áreas sanitárias respeitam os limites dos sectores administrativos, quer dizer que dentro de um sector administrativo poderá haver 1, 2 ou mais áreas sanitárias, mas uma área sanitária em princípio não abrange o território de dois sectores administrativos vizinhos. Este critério é importante na medida em que a organização administrativa a nível local pré determina e condiciona a coordenação com outros sectores e poderá também vir a enquadrar e influenciar a organização da participação comunitária através dos comités de gestão.

Em certas zonas do país, devido a características geográficas específicas, as áreas sanitárias não obedecem ao critério populacional acima referido: estas situações constituem compromissos entre o critério de custo - eficácia dos recursos (infra estrutura, pessoal, equipamentos, meios de transporte) de uma área sanitária e a rentabilidade das actividades nesse nível de um lado e a acessibilidade das


populações aos serviços sanitários por outro lado, quer dizer a equidade. Exemplo pertinente é a situação nas Ilhas Bijagós.

Em outras partes do país no entanto, as mesmas considerações de custo -eficácia determinaram a diminuição do número de áreas sanitárias em relação ao número de infraestruturas sanitárias existentes. Esta situação verifica-se sobretudo no sul do país, onde existem relativamente muitas infraestruturas; parte destas infraestruturas foi reclassificada como Posto de Saúde, enquadrado no contexto de uma área sanitária e subordinados ao Centro de Saúde e ao Comité de Gestão da respectiva área.

As Unidades de Saúde de Base continuam com boa aceitação no contexto da Guiné-Bissau; no âmbito do PNDS elas são consideradas como ponto focal para a organização da estratégia avançada nas áreas sanitárias. No entanto, o conceito de saúde comunitária não integra somente a rede das USB, mas também aspectos da participação comunitária e dos sistemas tradicionais de cuidados, além de ela visar influenciar os comportamentos em matéria de saúde a nível individual e das famílias.

 

2.2. Funções dos três níveis

O conjunto das funções de cada nível dentro desse sistema é resumido na tabela (c:\pnds\tomo-1\function).

A nível das estruturas de gestão é o Ministério da Saúde que é responsável pelo desenvolvimento da política da saúde, da normalização e da planificação estratégica. A Guiné-Bissau sendo um pequeno país, o nível central tem simultaneamente determinado tarefas de apoio em relação às regiões sanitárias.

As Regiões Sanitárias têm tantas funções estratégicas como operacionais; elas traduzem a política nacional em actividades concretas no terreno, adaptando-a ao contexto e às especificidades locais.

A nível local prevê-se a instalação gradual de Comités de Gestão nas áreas sanitárias, que co-participarão na planificação e avaliação das actividades dos Centros de Saúde.

No que respeita à prestação de cuidados há três níveis de atendimento, cada um com a sua especificidade e que são complementares: o primeiro nível de atendimento é a rede dos CS que tem por principal missão a prestação de cuidados no âmbito do chamado “Pacote Mínimo de Actividades” na sua respectiva área sanitária. O primeiro nível de referência consiste nos Hospitais Regionais. O Hospital Nacional Simão Mendes é considerado tanto como primeiro nível de referência (nomeadamente para o Sector Autónomo de Bissau e para as regiões de Biombo, Bolama e Bijagós) como também a nível de cuidados terciários para determinados serviços, para todo o país. A repartição de tarefas entre o primeiro nível de atendimento e os hospitais de referência é regida pelos seguintes princípios:

·                      Deve haver uma repartição complementar, quer dizer o que é feito a nível dos CS ou em casa não é feito a nível dos hospitais de referência e vice-versa, para evitar competição entre hospital e CS;

·                     O CS é onde se faz o primeiro contacto e a síntese da situação do indivíduo e da família, sendo o local que pode melhor situar o doente no seu contexto local, familiar e pessoal; o CS assume a responsabilidade pela globalidade e continuidade dos cuidados e reúne as informações necessárias do doente e das famílias;

·                      O hospital de referência é a estrutura onde são levadas a cabo as actividades técnicas que não podem ser descentralizadas; uma referência para o hospital pode ser feita por necessidade de um exame diagnóstico, de um conselho de um especialista, de uma intervenção cirúrgica ou porque o doente não pode ser tratado em ambulatório e deve ser hospitalizado; o hospital tem um papel técnico e de apoio.

Esta complementaridade nas funções entre os Centros de Saúde e os hospitais subentende que haja uma rede funcional de CS em toda a parte, o que não é o caso neste momento nas cidades, especialmente em Bissau, Canchungo e Bafatá.

2.3. As estruturas:

a)  Estruturas de gestão
A nível central
a estrutura de gestão é constituída pelos serviços e programas técnicos do Ministério da Saúde. Para assegurar uma melhor coordenação entre as diferentes direcções do MINSAP foram desenvolvidos fluxogramas com descrição detalhada das responsabilidades dos diferentes departamentos, sobretudo no que diz respeito ao ciclo de planificação, à coordenação e gestão da ajuda externa e aos circuitos de informação,


FUNÇÕES

NÍVEL CENTRAL

NÍVEL REGIONAL

NÍVEL LOCAL

Elaboração de Políticas, Legislação, Regulamentação:

Compete ao NC, responsabilidade conjunta das duas Direcções Gerais, mecanismos de coordenação a definir;

Papel consultivo para NC

Papel consultivo para NR

Planificação,

Afectação de recursos:

Planificação política, normativa e estratégica, meio-termo (2-5 anos); Comissão Técnica de Planificação (composição? NC, NR; sob tutela DGPPC);

Planos Estratégicos Regionais de acordo com as orientações e a política do MINSAP; Plano Anual (operacional)

Micro planificação das actividades da área na base das orientações do NR;

Mobilização de recursos,

à                Orçamento de Estado

à                Ajuda externa

à                Obtenção de receitas;

Preparação OGE; negociação com MINFIN e Conselho Ministros; Negociação com parceiros (decisão: Gabim, após parecer da Comissão Técnica de Planificação?); Tarifação;

Propor orçamento regional para OGE; Mobilização de “parceiros locais” em coordenação com NC; Recuperação de custos;

Recolha de receitas, mobilização da população;

Controle das Receitas e Despesas, Gestão Financeira:

DAF, sob orientação MINFIN; Papel da DSF/DCM na parte dos fundos provenientes dos ME;

DRS e Depósito Regional de Medicamentos, sob orientação DAF;

Gestão dos fundos da recuperação de custos, incluindo “abota”. Comité de Gestão, sob orientação ERS

Aprovisionamento

Medicamentos: Depósito Central; Combustíveis, Registos, fichas, etc.: Unidade Logística (?)

Depósito Regional /ERS

-

Manutenção

Serviço de Património: normas, fichas de controlo do património

Seguimento/comunicação do estado de manutenção e das necessidades

Seguimento/comunicação do estado de manutenção

Afectação e Gestão Recursos Humanos

Recrutamento e afectação segundo Plano Quadro; Transferências entre regiões e serviços; Mediação em casos que ultrapassam o nível dos serviços e regiões; Nomeação, Exoneração e Promoção;

Transferência intra-regional; apresentação das necessidades ao NC;

 

Construção infra-estruturas:

Autorização (Planificação), concursos, plantas estandartes (Património);

Papel consultivo para NC

-

Colaboração inter-sectorial:

Secretarias de Estado do Plano

Redinamização dos Gabinetes Regionais de Plano

CG? Estruturas a nível do Sector Administrativo

Coordenação e colaboração da ajuda externa:

Sob coordenação da DGPPC; Decisão: GAbim/Comissão Técnica Planificação (?)

Coordenação dos intervenientes a NR; Parecer nos projectos que afectam a região;

-

Formação, IEC:

Formação inicial, Formação no estrangeiro, Orientações (módulos) para a formação a NR; Acesso órgãos comunicação social

Formação contínua a nível regional e inter-regional;

Apoio na Formação ASB, Matronas;

Pesquisas:

Aprovação de protocolos, validação e coordenação das pesquisas;

Propor e fazer pesquisas, papel consultivo;

-

Prestação de serviços de saúde:

Cuidados terciários, especializados (HC, CR/Nacionais);

Evacuações (Junta Médica)

Cuidados secundários, primeiro nível de referencia (HR);

Execução dos programas de Cuidados Primários de Saúde (CS, USB): PMA;

Supervisão:

Ao NR: supervisão integrada (DGSP) e supervisão específica (programas e serviços centrais)

Supervisão dos CS (Áreas Sanitárias) e Comités de Gestão (?)

Supervisão USB

Seguimento e avaliação:

Actividades das regiões, dos serviços e programas centrais; seguimento projectos e ajuda externa; Organização SNIS;

Actividades das áreas sanitárias e hospitais regionais; Recolha de dados, análise e retro-info; (SNIS)

Seguimento actividades dos CS pelo Comité de Gestão; Recolha, compilação, análise de dados (SNIS);


Em detalhe no capítulo 8 sobre a gestão do PNDS. A coordenação entre as duas Direcções Gerais de Saúde Pública e Planificação e Cooperação mereceu especial atenção neste capítulo: entre os mecanismos que deverão assegurar uma melhor coordenação podemos citar o despacho conjunto dos dois Directores Gerais com o(a) Ministro(a), reuniões de enquadramento e de restituição conjuntas com missões de avaliação, formulação de novos acordos de cooperação, etc. e a criação do Comité de Gestão com atribuições nas áreas de planificação e coordenação da ajuda externa, composto por elementos das duas Direcções Gerais. Foi estabelecido que a DGSP assume por delegação do Ministro o primado nas relações com as regiões sanitárias, o que significa na prática que as informações relativas às regiões provenientes e com destino aos Serviços Centrais deverão passar pela DGSP. O reforço institucional das Direcções de Serviços de DAF e de Recursos Humanos é considerado prioritário no âmbito do PNDS:

No que respeita os programas técnicos, além duma melhor definição da missão de cada programa, prevê-se uma certa integração em duas entidades, a saber a “Saúde de Família” (saúde reprodutiva) e as Grandes Endemias.

Os vários serviços e funções do nível central são tratados em maior detalhe nos outros capítulos desse tomo II, que tratam respectivamente do apoio operacional e técnico às regiões (cap.5); sobre o desenvolvimento dos recursos humanos, incluindo a formação (cap.6); sobre a IEC e a colaboração intersectorial (cap.7); e sobre a gestão do PNDS (cap.8).

A nível regional, as equipas regionais de saúde continuarão a desempenhar um papel importante nos seus respectivos sistemas de saúde regionais. Gradualmente e paralelamente ao reforço das capacidades de gestão nesse nível, o MINSAP procederá a uma descentralização (desconcentração) dos poderes de gestão dos recursos em favor das ERS. Quanto à composição das ERS, dar-se-á mais acento à qualidade dos membros da equipa com uma diminuição do número de pessoas; na perspectiva da descentralização e as estratégias de recuperação de custos o engajamento de administradores profissionais torna-se indispensável. Os directores dos HR serão chamados a ter um papel mais importante nas ERS e deverão nomeadamente participar nas actividades de supervisão dos Centros de Saúde. Ver capítulo 3.2.

A nível local a introdução da estratégia chamada “Iniciativa de Bamako” visa uma co-gestão da população na planificação, avaliação e na gestão de recursos dos Centros de Saúde, e mais especificamente na gestão dos fundos que provêem da recuperação de custos e que são previstos ser retidos e reinvestidos no nível local. O Comité de Gestão é composto por quatro representantes das populações e pelo técnico de saúde responsável da Área Sanitária.

 

(b) Formações Sanitárias

 a nível central, o Hospital Nacional Simão Mendes assume prioritariamente a função de primeiro nível de referencia para o SAB e para as regiões de Biombo, Bolama e Bijagós e por outro lado a função de prestação de certos cuidados terciários para todo o território nacional. É nesse nível que o MINSAP prevê a presença de especialistas nos diferentes domínios de medicina e é aqui que serão concentradas as tecnologias que não podem ser descentralizadas devido a critérios de custo -eficácia ou devido à competência do pessoal necessário.

No que respeita ao Hospital 3 de Agosto, o MINSAP acha que os seus serviços deverão progressivamente ser integrados ao HNSM: visto de um lado o fraco nível de funcionamento dos dois hospitais e visto o grau de degradação em que se encontra o H3A, os esforços serão concentrados na reabilitação e no funcionamento adequado do HNSM (ver capítulo 3).

Os centros de referência de âmbito nacional continuarão a desempenhar o seu papel específico; estes centros são:

§ Centro Mental de Brá: doenças psiquiátricas;

§ Centro de Reabilitação Motora: deficientes físicos;

§ Hospital Raoul Follereau: tuberculose;

§ Hospital de Cumura: lepra;

No âmbito da luta contra a tuberculose, a despistagem e o tratamento serão mais desconcentrados e consequentemente, parte da capacidade do Hospital Raoul Follereau poderá ser utilizada para outras doenças respiratórias. Na perspectiva do PNDS, o Centro de Referência SMI/PF terá o estatuto de Centro de Saúde do Sector Autónomo de Bissau. Ver também capítulo 5.4.

A nível das regiões sanitárias, os Hospitais de Referência oferecem serviços que ultrapassam o nível técnico ou a competência dos CS. Eles não fornecem em princípio o pacote de cuidados primários e o acesso aos hospitais é limitado aos doentes referidos a partir do CS. Poderão eventualmente ser aceites a nível dos hospitais, mas com menor prioridade e tarifa preferencial. Tendo em conta critérios de custo -eficácia dos equipamentos, instalações e competências, não está previsto que todas as regiões sanitárias disponham de um Hospital Regional, o HR servindo uma população mínima de 120.000 a 150.000 habitantes: ver tabela a seguir.

Em algumas situações onde o acesso ao hospital de referencia é difícil, haverá a possibilidade dos CS nessas zonas disporem de competências, técnicas e/ou funções que normalmente competem ao HR, como p.e. a transfusão de sangue, a cirurgia de urgência, assistência ao parto com ventosa.

A nível local, as áreas de responsabilidade dos Centros de Saúde são chamadas “Áreas Sanitárias”: cada área tem um único centro de saúde. Cada CS tem por principal missão a prestação de cuidados e o fornecimento do chamado “Pacote Mínimo de Actividades” na sua respectiva área sanitária. O pessoal mínimo de um Centro de Saúde “tipo” compreende um enfermeiro do curso geral, uma parteira, um enfermeiro auxiliar e um servente; um terço até a metade dos CS terá também um auxiliar de laboratório. Nas zonas urbanas, nas ilhas e em algumas situações isoladas, as atribuições, actividades, população coberta e consequentemente as normas para o pessoal e outros recursos diferem do “normal”: ver anexo (c:\pnds\tomo-2\class-cs.wp6). O capítulo 3.1. dá uma descrição mais detalhada da organização e dos recursos necessários numa área sanitária.

 

Região sanitária:

População (1996):

Hospital de Referência:

CS com algumas atribuições do HR (“A)

Nº total de Áreas Sanit. (ou de CS):

Bafatá

159,345

HR Bafatá

 

14

Bijagós

18,769

HNSM

Bubaque

11

Biombo

61,421

HNSM

 

8

Bolama

8,710

HNSM

Bolama

2

Cachéu

85,307

HR Canchungo

 

10

Gabú

152,845

HR Gabú

 

19

Oio

165,329

HR Mansoa

Farim

15

Quinara

46,801

HR Catió

Ti te

6

SAB

249,018

HNSM

 

14

São Domingos

69,433

HR Canchungo

São Domingos

7

Tombali

79,256

HR Catió

 

8

Guiné-Bissau

1.096,234

 

 

114

 

(c) instituições de formação e de pesquisa

Visto o tamanho do país, as necessidades em quadros de saúde e considerando os motivos de eficiência, as duas instituições de formação, a ETQS e a Faculdade de Medicina, irão integrar-se numa única Escola Nacional de Saúde (ENS). Na medida do possível, grandes projectos que visem a formação do pessoal de saúde serão enquadrados no âmbito dessa ENS. Esta ENS terá como missão a formação de quadros de saúde conforme as necessidades do país, seja para o sistema público ou para o sector privado. A ENS terá também um papel importante na coordenação da formação contínua dos técnicos de saúde. Vistas as necessidades em médicos e o número de médicos que estão no circuito de formação, não haverá novos ingressos de candidatos para a faculdade de medicina no âmbito deste PNDS; a perspectiva a médio prazo para a formação de médicos para a Guiné-Bissau será revista à luz da planificação das necessidades e da evolução das capacidades dos formadores e instituições nacionais, nomeadamente a capacidade e a qualidade da prestação de serviços no HNSM. A ENS continuará no entanto, a cumprir um papel importante na formação contínua e pós-graduada dos médicos e a formação dos estudantes de medicina no “pipeline”. Ver capítulo 6.2.: Recursos Humanos e Formação.

No que diz respeito às instituições de pesquisa, a coordenação, que inclui a validação tanto dos protocolos como dos resultados e a utilização e divulgação dos resultados das pesquisas caberá ao Serviço de Higiene e Epidemiologia. As instituições que têm um papel importante ou exclusivo no domínio da pesquisa são:

§  Laboratório Nacional de Saúde Pública

§  Centro de Medicina Tropical

§  Projecto Bandim

§  Direcção de Serviços de Higiene e Epidemiologia;

A missão e as actividades principais dos diferentes institutos de pesquisas são tratados no capítulo 3.2.

 

 

 

2.4. As ligações funcionais:

(a) Entre as estruturas de gestão

NÍVEL CENTRAL E NÍVEL REGIONAL

O Conselho Directivo é o órgão de consulta que coadjuva o Ministro na definição, orientação e controle da política do MINSAP.

O Conselho Técnico da DGSP (CT/DGSP) é um órgão colegial de consulta na área de saúde para apoio à Direcção Geral de Saúde Pública e surge como uma instância que, embora não sendo de decisão, detém uma apreciável autoridade resultante da sua composição e da análise colectiva de que beneficiam as suas recomendações.

O Ministro de Saúde irá criar um grupo de supervisores nacionais que assegurará uma supervisão integrada do nível central às regiões. Estes supervisores terão um papel importante quanto ao contacto entre uma determinada região, os diferentes serviços e programas centrais, incluindo a DRHO e a DAF. Nos processos e fluxos de planificação e de coordenação da ajuda externa, estes supervisores serão igualmente chamados a desempenhar o seu papel quando estiverem relacionados com a respectiva região em que os supervisores estejam envolvidos. Ver capítulo 5.1.

A coordenação da formação contínua é assegurada pela Direcção dos Recursos Humanos, pelo menos ao nível prático. Mais tarde, parte desta atribuição poderá ser delegada à ENS, com a evolução desta instituição. É de salientar que os planos de formação das regiões e das entidades centrais, fazendo parte integrante dos respectivos planos anuais, obedecem ao processo e ao ciclo de planificação anual e daí merecem parecer do Comité de Gestão (ver capítulo 6).

Um mecanismo crucial de coordenação consiste no processo de planificação anual, processo apoiado pelos supervisores nacionais. Os referidos planos anuais das regiões serão submetidos ao parecer técnico do Comité de Gestão, assegurando a sua coerência com o PNDS (ver capítulo 8). A retro -informação sanitária, a avaliação anual e as reuniões de concertação previstas no processo de planificação anual constituem outros mecanismos de coordenação e ligação entre o MINSAP e as DRS.

NÍVEL REGIONAL E ÁREAS SANITÁRIAS

As ligações funcionais entre as Direcções Regionais e as Áreas Sanitárias são construídas essencialmente à volta dos seguintes processos:

§  Supervisão das DRS às Áreas Sanitárias;

§  Avaliação e Programação semestral (Micro-planificação), com participação de todas as Áreas Sanitárias e respectivos Comités de Gestão. Embora as modalidades não sendo ainda pormenorizadas, a própria planificação anual da região se inspira logicamente nesse processo de micro planificação;

§  Envio, análise e retro informação em relação ao Sistema de Informação Sanitária regional;

§  Formação contínua;

 

(b) Entre as formações sanitárias: sistema de referencia e contra-referencia

Supervisão: participação dos médicos clínicos na supervisão dos níveis inferiores;

Organização formal do sistema de referencia e contra-referencia: normas para as indicações, guias, retro informação, etc.

(c) Estruturas e mecanismos de coordenação intersectorial

Estes mecanismos são tratados em detalhe no capítulo 7 deste Tomo II.

 

3. A ORGANIZAÇÃO DO “DISTRITO SANITÁRIO”, INCLUINDO A DOS CUIDADOS DIFERENCIADOS A NÍVEL CENTRAL

3.1. A ÁREA SANITÁRIA

O pacote mínimo de actividades nas áreas sanitárias

 

§ A consulta curativa, incluindo a disponibilização de medicamentos essenciais e um diagnóstico laboratorial mínimo;

§ A consulta pré-natal;

§ O seguimento das crianças de 0-5 anos, incluindo a vacinação das crianças de 0-1 ano e a reabilitação nutricional ambulatório;

§ O planeamento familiar;

§ O combate às grandes endemias;

§ A assistência ao parto (nas cidades: CS “B” urbanos e hospitais) e

§ A educação para a saúde e discussões sobre aspectos intersectoriais e de organização comunitária em prol da saúde;

§ A organização e a coordenação das actividades sanitárias a nível da área sanitária (micro planificação, SIS, actividades de formação e supervisão destinadas às USB e PS);

 
 O primeiro nível de atendimento no sistema nacional de saúde nacional situa-se nas Áreas sanitárias. Uma área sanitária compreende uma população média de 7.000 a 12.000 habitantes e cada área é servida por um centro de saúde com um mínimo de pessoal, equipamentos, meios de transporte e uma infra-estrutura adequada. As áreas sanitárias são aliás, as áreas de responsabilidade dos Centros de Saúde: cada área tem um único centro de saúde. Cada CS tem por principal missão a prestação de cuidados e o fornecimento do chamado “Pacote Mínimo de Actividades” na sua respectiva área sanitária, compreendendo essencialmente:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dependente da situação geográfica em cada área sanitária no que diz respeito à acessibilidade aos serviços oferecidos a nível do CS, a equipa do CS desenvolve actividades fora do próprio centro na chamada “Estratégia avançada”; o número de “pontos” visitados nesse âmbito depende da dispersão da população na respectiva área e poderá sempre ser adaptado segundo a cobertura dos serviços prestados. Os Postos de Saúde e as Unidades de Saúde de Base constituem pontos preferenciais para a organização da estratégia avançada. A frequência dessas visitas é no mínimo 4-6 vezes por ano para poder garantir uma boa cobertura das vacinas na idade de 1 ano. Os Centros de Saúde dispõem de uma motorizada para a estratégia avançada. As actividades mínimas que são levadas a cabo durante a estratégia avançada são:

 

Actividades da estratégia avançada

§ O seguimento das crianças de 0-5 anos, incluindo a vacinação das crianças de 0-1 ano;

§ Despistagem de casos de mal nutrição, de tuberculose e lepra, epilepsia, doenças sexualmente transmissíveis, deficiências físicas, etc. conforme a morbilidade local e as prioridades definidas;

§ Despistagem de casos de ARO;

§ Educação para a saúde e discussões sobre aspectos intersectoriais e de organização comunitária em prol da saúde;

 

 

Gestão da área sanitária: comités de gestão

A responsabilidade para a gestão das actividades nesse nível é repartida entre a equipa técnica do CS e a população, representada no Comité de Gestão da área sanitária. O Comité de Gestão é composto por quatro representantes das populações de cada Área Sanitária, eleitos em segundo grau e pelo técnico de saúde responsável da Área Sanitária. Os Comités de Gestão são previstos preparar os projectos de plano semestral de actividades da A.S. incluindo o respectivo orçamento (processo de Micro planificação semestral). Estes planos são submetidos à aprovação da Comissão Regional de Seguimento, junto com o relatório de actividades e contas do semestre passado. Nesta Comissão Regional de Seguimento participem membros da Equipa Regional de Saúde, dois membros de cada Comité de Gestão da respectiva região, os técnicos responsáveis das Áreas sanitárias e um representante do poder local [2].

Classificação centros de saúde

Se bem que todas as Áreas Sanitárias tenham a mesma missão em termos de fornecimento do Pacote Mínimo de Actividades (PMA), podem existir pequenas diferenças ou acentos nas atribuições dos diferentes CS, consoante a situação rural ou urbana, o isolamento (particularmente as áreas insulares), a acessibilidade ao hospital de referência. De acordo com cada uma dessas situações distinguimos os seguintes tipos de centros de saúde:

 

§ CS “C”:

§ O Centro de Saúde “tipo”, quer dizer a norma;

§ CS “C”, urbano:

§ CS tipo nas grandes cidades, cobertura de uma população um bocado maior; têm médico;

§ CS “C”, Bijagós:  

§ CS responsável para todo o PMA, mas para uma população limitada, insular;

§ CS “B”:        

§ CS normais, que devido à distância ao HR e ao isolamento, têm camas (de hospedagem e de hospitalização) e que têm médico; a maior parte da antiga categoria “Hospital de Sector” está classificada como CS “B”;

§ CS “B”, urbano: 

§ CS nas cidades com maternidade e serviço de urgência de 24/24 horas; têm médicos;

§ CS “A”:              

§ CS que estão localizados em zonas tão isoladas ou inacessíveis e que para além das características mencionadas em relação aos CS “B”, terão a possibilidade de certas intervenções e tecnologias que normalmente são reservadas aos Hospitais Regionais, como p.e. cirurgia de urgência, transfusão sanguínea, etc.

 

Nas áreas sanitárias urbanas e nas áreas sanitárias isoladas (ver parte sobre CS “A” e “B” mais à frente), os centros de saúde dispõem minimamente de um médico e estes centros serão também privilegiados na planificação dos laboratórios de CS. Tanto quanto possível, as áreas sanitárias estão compreendidas nos limites geográficos dos sectores administrativos para permitir o contacto com as estruturas administrativas actuais e futuras neste nível. Mais detalhes sobre o Centro de Saúde “tipo”, com descrição detalhada do PMA, os recursos necessários e a classificação dos diferentes Centros de Saúde são fornecidos no anexo ( c:\pnds\tomo-2\CS-10000.pma; class-cs.wp6; e pma.pns).

Dentro de uma área podem existir Postos de Saúde que servem como postos avançados do CS da área. Estes PS constituem um compromisso para as situações em que a população não tem acessibilidade fácil ao CS: um compromisso entre acessibilidade dos serviços oferecidos e custo-eficácia dos recursos postos à disposição de uma área sanitária. Os PS não dispõem consequentemente de todos os recursos previstos para os CS: quanto ao pessoal eles só têm um enfermeiro auxiliar e eles não dispõem de uma motorizada ou geleira; em termos de planificação, envio de dados estatísticos, etc., eles dependem e são subordinados ao CS e ao CG da área.

As Unidades de Saúde de Base são estruturas comunitárias que são supervisionadas tecnicamente pelos CS e que servem para facilitar o contacto entre o CS e a população, sobretudo nos locais onde a população vive muito distante do CS. As USB facilitam também os contactos com a população no âmbito da estratégia avançada. Os cuidados prestados nas USB são de um nível que a partir de uma certa evolução podem ser assumidos pelas próprias famílias: pensos para feridas, prevenção de desidratação nos casos de diarreia, etc. No âmbito do PNDS não se prevê uma extensão da rede existente das USB: visa-se em primeiro lugar o funcionamento adequado das USB já existentes e o seu enquadramento em termos de supervisão, reciclagem dos agentes comunitários e um aprovisionamento regular em medicamentos segundo os mesmos tramites descritos para a Iniciativa de Bamako. Em termos práticos isto significa que o orçamento do PNDS não contempla a substituição dos equipamentos e mobiliários ou a manutenção e reabilitação das casas, voltando com isso para a política original do projecto de saúde de base, em que estas rubricas tinham sido definidas como responsabilidades da própria comunidade. No entanto, na política de tarifas dos medicamentos prevê-se um desconto para as compras das USB a nível dos Depósitos Regionais.

 

 

Recursos e custos unitários das áreas sanitárias

Uma análise do orçamento atribuído a cada região mostra, apesar da racionalização do Mapa sanitário que foi um dos objectos deste PNDS, que o custo unitário das Áreas sanitárias em Bolama, Bijagós, Quinara e Tombali continua em cima do de outras regiões. Esta situação está relacionada com o carácter geográfico, em parte insular desta parte do país, e por outro lado é determinado pela existência de muitas infraestruturas em Quinara e Tombali que, mesmo sendo classificadas como Postos de Saúde com menor dotação de pessoal e equipamentos, pesam no orçamento das Áreas sanitárias. No entanto, o Mapa Sanitário como foi definido, é o resultado de compromissos parcialmente justificados pela situação geográfica do país e de outra parte originado por factores sociopolíticos. Com a evolução da co-participação na gestão das Áreas Sanitárias no âmbito da Iniciativa de Bamako, a população ganhará maior consciência sobre os custos, a rentabilidade e a eficiência das actividades e poderá desta forma também participar activamente na redefinição contínua do Mapa Sanitário.

Plano de cobertura: o mapa sanitário

O Mapa Sanitário figura no anexo (c:\pnds\tomo-2\mapasan.xls e mapasan. Pns ) que apresenta também algumas observações sobre o mesmo. Como foi dito no ponto anterior, o Mapa Sanitário não é e nunca poderá ser estático, mas evoluirá com o desenvolvimento do país. A própria população, co-participando na gestão dos serviços e consciente dos custos e da qualidade dos serviços prestados, terá de ter um papel decisivo na definição do plano de cobertura, sob a orientação do MINSAP.

Se por enquanto os Centros de Saúde têm na sua maioria um estatuto público, com excepção para os centros em que as diferentes Igrejas são envolvidas, o MINSAP não exclui a priori a possibilidade de ONG’s, Igrejas ou outros assumirem a responsabilidade para determinadas Áreas Sanitárias, na base de um protocolo de acordo com a política e as orientações nacionais que respeitam as modalidades de gestão, a tarifação e o conteúdo do PMA para este nível.

 

3.2. AS ESTRUTURAS DE REFERÊNCIA

Nível de referencia: Hospital Nacional, Hospitais Regionais e CS “A” e “B”

Os Hospitais de Referencia oferecem serviços que ultrapassam o nível técnico ou a competência dos CS. Doentes podem ser referidos ao hospital por diferentes motivos: para ter a opinião de um médico ou especialista, para tecnologias diagnosticas ou terapêuticas só disponíveis no hospital ou porque o doente não pode ser tratado em ambulatório e precisa de ser hospitalizado. Os hospitais não fornecem em princípio o pacote de cuidados primários e o acesso aos hospitais é limitado aos doentes referidos a partir dos CS. Doentes querendo fazer a consulta directamente no hospital sem passar num CS, poderão eventualmente ser aceites, mas com menor prioridade e tarifa preferencial.

Até agora os hospitais prestam também serviços como primeiro nível de atendimento, mas no futuro e gradualmente esta situação será contornada. No seguinte quadro são resumidas as razões que justificam uma divisão de tarefas entre o CS e o hospital.

 

 

PORQUÊ O HOSPITAL NÃO É ADAPTADO PARA SERVIR DE PRIMEIRO NÍVEL DE ATENDIMENTO

§  O custo de um tratamento a nível do hospital é bem superior ao custo de um centro de Saúde: até 10-25 vezes maior segundo certas estimativas;

§  O fornecimento de cuidados primários a nível de um hospital faz com que o hospital fique sobrecarregado, ao detrimento da prestação de cuidados diferenciados às pessoas que o precisam;

§  Essa mesma sobrecarga de trabalho nos hospitais dá a impressão que é necessário alargar ainda mais os hospitais, com pressões para investir mais nesse sector hospitalar, assim negligenciando cada vez mais o estabelecimento de uma rede de Centros de Saúde; os CS também não conseguem competir com os hospitais em termos de prestígio;

§  Além de maior custo -eficácia dos Centros de Saúde em relação aos hospitais, os Centros de Saúde oferecem outras vantagens, que fazem com que os problemas de saúde tratados neste nível, são melhor tomados em conta:

·   Os CS situam-se mais perto da população, não só em termos de distância, mas também em termos de barreiras sócio-culturais;

·   A situação nos bairros permite ao pessoal do CS conhecer melhor as condições em que vivem os habitantes desse mesmo bairro; permite ao pessoal também entrar em contacto mais facilmente com elementos ou organizações a nível da comunidade;

·   O CS consegue melhor integrar os diferentes cuidados (vacinas, seguimento de crescimento, consulta pré-natal da mãe, consulta curativa, planeamento familiar, …), lá onde no hospital estes serviços são fornecidos geralmente por diferentes técnicos em diferentes departamentos;

·   A prescrição de medicamentos a nível dos CS é geralmente muito mais racional; a estandardização do tratamento para as doenças mais comuns garante uma boa qualidade do tratamento, com menos efeitos secundários e a menor custo;

·   No CS o contacto com os doentes sendo mais individualizado, o CS permite assegurar melhor a continuidade dos cuidados para as doenças crónicas (tuberculose, lepra, diabetes, epilepsia, mal nutrição, …) ou de retomar contacto com doentes que abandonaram o tratamento dessas mesmas doenças;

 
 

 

 

 


O quadro (pma-hosp.xls) desenha o âmbito e limites da prestação de cuidados e das tecnologias previstas nos níveis do CS, do Hospital e do HNSM. O quadro dá uma perspectiva global sem ser exaustivo. Para os Hospitais Regionais prevê-se médicos generalistas e polivalentes, com suficiente experiência pelo menos nas especialidades de cirurgia, obstetrícia, pediatria e medicina. O HNSM deverá gradualmente dispor de médicos especialistas, minimamente nas áreas de cirurgia geral, medicina interna, pediatria, ginecologia/obstetrícia, oftalmologia, otorrinolaringologia, dermatologia, anestesia, radiologia, patologia anatómica, psiquiatria, neurologia e cardiologia. Estas especialidades determinarão por outro lado as necessidades em formação e especialização do pessoal de enfermagem e outro.

Como foi indicado no capítulo 2, tendo em conta os critérios de custo -eficácia dos equipamentos, instalações e competências, não estão previstos Hospitais Regionais para todas as regiões sanitárias. Em algumas situações onde o acesso ao hospital de referencia é difícil, haverá a possibilidade dos CS nessas zonas disporem de competências, técnicas e/ou funções que normalmente competem ao HR, como p.e. a transfusão de sangue, a cirurgia de urgência, assistência ao parto com ventosa. Estes CS são designados como CS “A” e têm certas atribuições que normalmente competem aos hospitais; estas atribuições não são estandardizadas mas variam consoante a situação, as exigências e a situação sanitária do local onde eles são previstos. No entanto, deve-se lembrar que as atribuições desses CS “A” são compromissos no sentido do “mal menor”: o CS nunca será capaz de fornecer estes serviços com a mesma qualidade dos hospitais de referência no caso destes hospitais funcionarem correctamente. O objectivo então não será de outros CS “adicionarem” também estas atribuições, mas os CS “A” deixarem de ter estas funções extra logo que o acesso ao hospital de referência melhorar através de melhores sistemas de comunicação, infraestrutura rodoviária, transporte marítimo ou aéreo, etc. Os CS “B” constituam outro compromisso: estes CS situam-se em meio rural em sítios bastante isolados e por esta razão dispõem de camas; estas camas não são todas camas de hospitalização, mas podem ser consideradas como “camas de hospedagem”. Camas de hospedagem servem para uma pessoa que mora muito longe alojar-se sem que esta pessoa necessite de cuidados de hospitalização (p.e. mulheres que ficam à espera do parto). O custo dessa cama em termos de alimentação ou de pessoal suplementar é consequentemente menor em relação a uma cama de hospitalização; eventualmente essas camas de hospedagem poderiam ser exploradas pelo CG. Por causa do isolamento também, estes CS “B” dispõem de um médico como responsável da área e na planificação dos laboratórios para CS, estes centros têm prioridade.

Falando da gestão dos hospitais, o PNDS prevê um estatuto para público para os hospitais, com autonomia financeira. No parágrafo seguinte que fala do HNSM as estratégias para melhorar a gestão dos hospitais são mais explicitadas.

 

 

 

Centro de Saúde

Hospital Regional

Hospital nacional Simão Mendes                                                                                         

ACTIVIDADES CLÍNICAS

 

Enfermeiro, médico generalista

Médico generalista

Especialistas

Medicina/Pediatria

Segundo manual diagnóstico e tratamento

Maior parte dos problemas na área da medicina interna e pediatria

Casos complicados na área de cardiologia, nefrologia, neurologia, hematologia, oncologia, cuidados diferenciados na neonatologia.

Cirurgia

Suturas, incisão abcesso, circuncisão, pensos, diagnóstico e referência de casos complicados

Reparação hérnia, apendectomia, laparotomia, resecção intestinal, esplenectomia, punção vesical, dilatação uretra, drenagem hemato-, pneumo- ou piotorax, tratamento osteomielite, enxertia de pele, traqueotomia, vasectomia, trat. hemorróides

Cirurgia do estômago, tiroidectomias (evtl.também em Gabú e/ou Bafatá, zonas com maior incidência de bócio), urologia (prostatectomia, cálculo renal), oncologia

Ortopedia

Aplicação talas nas fracturas simples

Tratamento fracturas com gesso e tracção, amputações

Osteosíntese

Obstetrícia

Parto normal, episiotomia, sutura de ligeiras lacerações

Cesareana, ventosa, trat.gravidez extra-uterina, sutura de ruptura de útero, extracção manual placenta, indução parto com ocitocina, sutura de rasgaduras graves, aborto provocado, craniotomia, embriotomia, trat.eclampsia

Dilatação e curetagem, histerectomia, correcção prolapso, operação para miomas e quistos do ovário, laqueação de trompas

 

 

 

 

 

 

Ginecologia

 

Raquis, anestesia geral

Reparação fístula vesico-vaginal, histero-salpingografia, oncologia

Anestesia

Local

Medição e correcção da refracção, coordenação programas vit.A e oncocercose

Anestesia geral com possibilidade de respiração artificial

Oftalmologia

Trat. Conjuntivite, tracoma, remoção corpo estranho simples, evtl.distr.vit.A

 

Cirurgia oftálmica, tonometria do olho, trtamento glaucoma

Outras especialidades

 

 

ORL, incluindo cirurgia; radiologia; P.A.

SERVIÇOS DE APOIO

Laboratório

Auxiliar

Técnico de laboratório

Técnico ou biologista/médico especializado

Hematologia

Hb, GE, VS;

Leucograma completa, GE, enumeração glóbulos brancos e vermelhos, contagem plaquetas e reticulocitos;

Exames de coagulação

Liq.cerebrospin.

 

Prot., glic., microsc.;

 

Urina

Prot., glic., sedim.;

Urobil., teste gravidez, densidade, pH;

 

Fezes

Ovos, giardia, entamoeba

Sangue oculta

 

Bacteriologia

 

Exame microscópico de escarros, biopsia rectal, esfregaços, skin snips filariose, etc., com colaboração Gram, Giemsa, ZN, azul de metileno;

Antibiogramas, culturas, sensibilidade aos antipalúdicos

BK

Nº limitado de CS

Exame directo

Cultura

Bioquimia

 

Bilirub., SGOT/SGPT, AF, LDH, glicose, albumina, urea, creatinina, amilase

Electrólitos, CPK, gases no sangue, colesterol

Serologia

 Imunologia

 

Grupos sanguíneos e Rhesus, teste compatibilidade, HIV (1 e 2) Elisa, VDRL, Widal, hepatite B

Factores reumatismo, Weil-Felix, Western blot HIV, clamídia

PATOLOGIA

 

Instruções e frascos para enviar material

Lsboratório com técncias de base para Patologia Anatómica: histologia e citologia; contactos com … referencia no estrangeiro para técnicas não disponíveis

IMAGEOLOGIA

Rx: unidades móveis nos CS“A”

Rx: esqueleto, cráneo, tórax, abdómen

Rx. Intestinos, estômago (técnicas com contraste, pielografia

 

 

Ecografia (obstetr., quistos fígado)

Ecografia: útil. Mais ampla na Obstetr. E medicina

 

Otoscopia, microscope (se houver labo)

Oftalmoscopia, rectoscopia

Gastroscopia, laparoscopia, cistoscopia

 

 

ECG;

ECG com monitoragem contínua

Outras tecnologias indispensáveis

Esfigmomanómetro, estetoscópio, termómetro, baixa-língua, lâmpada, balanças, estetoscópio fetal, aspirador simples, esterilizador “pressure cooker”

Laringoscopia e possibilidades de entubação, autoclave, oxigénio, ventosa, fórceps obstrético, diatermia, medição “peak flow”, banco de sangue

Incubadoras para bebes, autoclave

Farmácia

40-60 ME, incl. Vacinas

100-150 ME

150-200 ME

Fisioterapia e reabilitação física

Triagem e referência

Nível das tecnologias para cada nível a ser definido posteriormente, com referencia ao papel específico do Centro Motor neste âmbito

BIBLIOTECA

Manuais de diagn. e tratam., módulos de formação, boletins epidemiológicos

Biblioteca de base, algumas revistas

Biblioteca geral com sistema informatizado e ligação com bibliotecas e bancos de dados no estrangeiro

MANUTENÇÃO

Sistema a desenvolver nos próximos anos

NÃO PREVISTO (no período de abrangência deste PNDS)

Scanner, diálise, ressonância magnética nuclear, broncospia fiber-óptica, electromiografia, microcirurgia, mamografia, colposcopia, fertilização in vitro, … DAS, amnioscopia

 

OBSERVAÇÕES:

·                      A disponibilidade das diferentes tecnologias é cumulativa: CS – HR – HNSM/CR.

·                      As actividades a nível dos hospitais são complementares às do CS: o hospital não fornece em princípio cuidados do primeiro nível de atendimento.

·                      O HNSM reúna as funções do nível secundário (S.A.B., Biombo e Bolama/Bijagós) e as funções terciárias para todo o território.

·                      A listagem não é exaustiva nem tem a pretensão de ser completa: trata-se de um esquema indicativo do nível técnico dos cuidados e das tecnologias e equipamentos envolvidos 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O HOSPITAL NACIONAL SIMÃO MENDES: propostas estratégicas

No que respeita à organização, a situação actual e o futuro do HNSM só poderão ser consideradas no contexto global da organização dos cuidados no Sector Autónomo de Bissau. Este ponto foi muito sublinhado pela missão Van Balen – Mercenier. Somente através de uma redistribuição das actividades sanitárias de primeiro contacto do SAB através de uma rede de centros de saúde urbanos o HNSM poderá entrever desempenhar o seu papel de primeiro nível de referencia para o SAB, assim como para as regiões de Biombo e Bijagós, e de nível de referencia nacional. Este ponto constitui praticamente uma condição prévia.

Em termos orçamentais, o cadrage orçamental do PNDS mostra que o financiamento de um hospital terciário -universitário a curto prazo é incoerente com os recursos disponíveis e a população coberta (fraca eficiência). A referência de 3º nível deveria de preferência ser organizada em relação aos recursos actuais na sub-região. A lógica da eficiência macroeconómica impele-nos então a considerar, num primeiro momento, as formações sanitárias de referência de capital ao nível das regiões sanitárias do país com maior população.

Um grupo de reflexão nacional sobre a reforma do sector hospitalar (1996) descreveu os problemas e procedeu à análise causal. O conjunto dos problemas podem ser reagrupados sob três grandes rubricas:

- A qualidade medíocre dos cuidados;

- A fraca gestão;

- A ausência de integração do hospital nacional no sistema de organização dos cuidados.

As estratégias propostas em Abril de 1997 por um grupo de trabalho do HNSM com o apoio da OMS residem nos seguintes pontos:

- Atribuir ao HNSM um verdadeiro papel de 1º nível de referência para o Sector Autónomo de Bissau, seja para uma população de 300 – 350.000 habitantes. Um papel de referência nacional poderá ser desempenhado em certos domínios para os quais as competências existem, mas isso não constituirá a prioridade numa primeira fase de refinanciamento do HNSM;
- Diminuir o número de camas contabilizadas como operacionais (p.e. a 300-350). Este número será revisto anualmente por ocasião da mesa-redonda em função da evolução da utilização dos serviços e das limitações financeiras. Isto não implica evidentemente a eliminação física de uma parte das camas mas simplesmente uma orçamentação orientada por um número reduzido de camas realmente operacionais. Lembramos que actualmente existem 410 camas funcionais sobre 470 e que a taxa de ocupação média não excede 50% (extrapolação na base de dados disponíveis);
- Actualizar rapidamente as funções e a lista de prestações a redistribuir no Simão Mendes, o que será possível por consenso entre os dirigentes do HNSM e do MINSAP;

- Realizar com o apoio de um engenheiro biomédico e de equipamentos, a avaliação das necessidades para a recuperação das infraestruturas e dos plateaux técnicos do Simão Mendes em função das prestações que serão realizadas na base de uma capacidade operacional de 250 camas. Este estudo deveria ser realizado rapidamente (ver termos de referencia em anexo) e os dados deveriam estar disponíveis rapidamente para poderem ser integrados no orçamento (componente “investimento”) do PNDS e no plano de acção 1998 do MINSAP.

- Implementar melhoria da cobertura do SAB em CPS, o que implica (medidas prioritárias);

* A aceleração do processo de implantação dos novos centros de saúde programados no PNDS. É indispensável que seja realizado num curto prazo. Considera-se que é geralmente necessário mais de 2 anos na Guiné-Bissau entre a decisão de construir e a conclusão da infraestrutura. No caso da estratégia proposta, esta não constitui um prazo aceitável. Somente uma vontade política forte poderá convencer os parceiros do bem fundado do Plano;

* A redistribuição progressiva do pessoal adequado do HNSM para os Centros Urbanos, prioritariamente os agentes bem qualificados (médicos, parteiras, enfermeiros), que beneficiem da confiança da população. Se se pretende que o HNSM funcione realmente como hospital de referência, é indispensável poupá-lo das actividades de primeiro escalão;

* A curto prazo, a coordenação (papel normativo do MINSAP) e a implementação de mecanismos de colaboração entre o sector público e o sector privado, visando favorecer o delestage do Simão Mendes e a colmatar, em parte, a fraqueza inicial da cobertura de CPS na zona urbana;

* Paralelamente ao ponto precedente a elaboração de quadro legal e normativo para as actividades clínicas privadas. Para o efeito poderia imaginar-se sob a égide do PNDS, a criação de “fundos” cuja finalidade seria favorecer a subvenção de organizações sem fins lucrativos privados e do sector privado lucrativo que se inscreveriam no quadro da política do PNDS, munidos de “contratos” ligando os diferentes parceiros e de leis destinadas a fazer respeitar a uns e outros a ética do MINSAP (acessibilidade, equidade, …);

* O reforço da Direcção Regional de Saúde do SAB em meios de funcionamento, nomeadamente pelo apoio da assistência técnica especializada na problemática da saúde urbana e a coordenação entre os diferentes sectores públicos e privados;

* A generalização da participação financeira dos beneficiários e a implementação de comités de gestão (estratégia IB) a exemplo do que é feito nas regiões, insistindo sobre a importância de implementar um sistema de facturação eficaz, relativamente aos pacientes, o Estado, as sociedades privadas, …, beneficiários dos serviços prestados;

* A garantia de seguro no abastecimento de medicamentos e a sua acessibilidade através da luta contra as fraudes e a promoção - marketing do Medicamento Essencial;

* Tornar efectiva a autonomia de gestão do Simão Mendes. Este ponto constitui praticamente a condição prévia necessária a todo o refinanciamento do Simão Mendes. Com efeito, os potenciais beneficiários saídos da gestão autónoma e a completa autoridade do Conselho de administração, incluindo o pessoal, condicionam o sucesso da estratégia, incluindo a motivação do pessoal através da responsabilização e o interesse pelas receitas, portanto pelas actividades e respectiva qualidade, assim como a transparência orçamental. Esta passagem obrigatória deverá ser feita com o apoio de um assistente técnico administrador hospitalar com experiência na implementação de sistema de gestão do tipo “privado” na África subsaeliana e na formação de quadros nacionais em técnicas de gestão de empresa. As actividades a realizar são as seguintes:

- Elaboração e adopção de um estatuto jurídico;

- Implementação de estruturas de gestão e estatutárias (conselho de administração, comité de gestão);

- Elaboração de um sistema de gestão que permita controlar e assegurar os fluxos financeiros, o pessoal, o sistema Hotel – Restaurante -Lavandaria…;

- Elaboração de sistemas que permitam a aquisição de fontes adicionais de financiamento tais como a criação de quartos de luxo…;

- Informatização da gestão, da contabilidade e da facturação;

- Desenvolvimento e implementação de um sistema de informação sanitária de rotina permitindo a análise da utilização dos serviços de prestação de cuidados, de serviços de apoio, assim como as informações orçamentais e contabilísticas pertinentes. Este sistema deveria constituir o principal instrumento de seguimento e de planificação do hospital;

- Implementação de um sistema de manutenção eficaz. Neste quadro, as missões de assistência técnica de curta duração poderiam ser previstas;

- Identificação de eventuais geminações com formações que respondam às actuais preocupações do HNSM, nomeadamente nos domínios de administração e gestão, mas também em matéria de manutenção e melhoria da qualidade dos cuidados;

- Organização de viagens de estudo dos quadros e técnicos na sub-região, em hospitais com capacidade idêntica, eventualmente privatizados, nos quais um processo de autonomia e de melhoria da qualidade dos cuidados tenha sido iniciada e funcione de maneira convincente, (incluindo os estatutos jurídicos e o organigrama). Este último ponto deveria logicamente constituir uma condição prévia ao refinanciamento do HNSM.

Em matéria de formação inicial e contínua, as actividades previstas terão como objectivo:

- Melhorar as capacidades de gestão dos recursos financeiros, humanos e materiais, incluindo a manutenção, em relação à qual serão previstas missões pontuais de apoio à instalação de um sistema de manutenção;

- Alargar progressivamente e de maneira realista tanto financeiramente (adequação dos investimentos aos recursos de funcionamento disponíveis) como em termos de competências, a gama de prestações à de um hospital de referencia nacional. Como mencionado no início do capítulo, esta extensão será posterior à recuperação do Simão Mendes como centro de referência regional (1º nível de referência) e será feito progressivamente tendo em conta a melhoria da eficácia do hospital, assim como os recursos disponíveis (estes deveriam logicamente aumentar com a introdução da autonomia de gestão). Este ponto poderá ser alvo de revisões por ocasião das mesas-redondas anuais. Paralelamente às formações formais, uma dinâmica de intercâmbio médico deverá ser iniciada (peer’s review, staffs, etc.). en ce qui concerne la mise à niveau technique des médecins elle devra se faire en étroite collaboration avec le projet PSS I, Banco Mundial. De forma geral será necessário garantir uma melhor comunicação/colaboração entre os responsáveis do HNSM e o Ministério da Saúde;

- Desenvolver rapidamente um plano concertado de formação de especialistas que tenha em conta as necessidades prioritárias a médio e longo prazo dos centros de referência, tanto ao nível do Simão Mendes como das regiões;

- Desencadear um processo de melhoria da qualidade de cuidados. Além das estratégias em matéria de formação, de mise à niveau dos plateaux técnicos e de informação sanitária, já mencionados anteriormente, as actividades seguintes serão realizadas;

- Melhoria da gestão individual do paciente (processo individual, arquivo, etc.);
- desenvolvimento de rotinas e procedimentos;

- Implementação de sistemas de controlo de qualidade (seguimento das infecções nosocomiales, análise das situações críticas, perfil de prescritor, etc.).

CONCLUSÕES

Actividades a iniciar rapidamente:

- Realizar através de um engenheiro biomédico e de equipamentos a avaliação das necessidades de recuperação das infraestruturas e dos plateaux técnicos;

- Aceleração do processo de implantação de novos centros de saúde programados no PNDS;
- redistribuição progressiva do pessoal;

- Implementação de mecanismos de colaboração entre o sector público e o sector privado;

- Reforço da direcção do hospital (assistência técnica);

- Reforço da Direcção Regional de Saúde do SAB;

- Generalização da participação financeira dos beneficiários;

- Outorgar uma autonomia de gestão efectiva ao Simão Mendes.

Certos elementos são particularmente urgentes porque condicionam o prosseguimento do processo. Trata-se da autonomia de gestão assortie da direcção do hospital, além disso, a avaliação das necessidades por um engenheiro biomédico e de equipamentos deveria permitir rapidamente uma orçamentação realista dos investimentos necessários ao nível do PNDS.

 

OS CENTROS DE REFERENCIA DE AMBITO NACIONAL:

PERSPECTIVAS GLOBAIS PARA O FUTURO

Centro Mental e Centro de Reabilitação Motora

Estes centros continuam a funcionar e a prestar serviços aos grupos alvos específicos de doentes mentais e deficientes físicos. Além de constituírem centros de referencia com a sua prestação de serviço, estes centros têm também atribuições na orientação dos diferentes níveis do sistema de saúde sobre respectivamente a saúde mental e a reabilitação motora. A revisão e descrição detalhada dos respectivos programas estão previstas no decorrer deste PNDS.

Hospital de Tuberculose

O Hospital Raoul Follereau continua a assumir o seu papel de hospital de referência para os doentes de tuberculose. Na estratégia da luta contra a tuberculose preconiza-se tratar os doentes o mais perto possível do seu domicílio e se uma hospitalização se impõe, por exemplo na primeira fase de tratamento intensivo, de interná-los nos HR das regiões de origem. Esta desconcentração poderá criar uma capacidade no Hospital Raoul Follereau para outras doenças respiratórias. Por outro lado aguarda-se um aumento da incidência de tuberculose nos próximos anos devido à infecção do HIV. Na base das discussões sobre o futuro estatuto deste hospital está o princípio da luta contra a tuberculose constituir um problema de responsabilidade pública, com cuidados essencialmente gratuitos.

Hospital de Lepra – Cumura

Este hospital continua com gestão confiada à Igreja Católica. Os protocolos de acordo sobre este centro de referência são revistos regularmente em harmonia entre o MINSAP, o Programa de Luta contra a Lepra e a Tuberculose e a Igreja Católica.

O Laboratório Nacional de Saúde Pública

O LNSP continua a desempenhar um papel extremamente importante como laboratório de referência nacional com uma ligação em termos de assistência técnica e financeira da parte da Cooperação Sueca. O papel do LNSP em relação à rede de laboratórios periféricos em termos de aprovisionamento, controle de qualidade, formação e reciclagem de técnicos será objecto de estudos no âmbito do PNDS ao fim de se chegar a uma política global no que respeita os laboratórios.

O LNSP? Estabelecerá relações com o serviço de Higiene e Nutrição no âmbito do controlo de alimentos e água.

 

 

3.3. A GESTÃO A NÍVEL DAS REGIÕES SANITÁRIAS:

DIRECÇÕES E EQUIPAS REGIONAIS DE SAÚDE

Atribuições

Como órgãos de administração regional compete às Direcções Regionais de Saúde assegurar a execução da política de saúde definida superiormente através da coordenação de todas as actividades sanitárias na respectiva região, sejam as actividades desenvolvidas pelos serviços públicos, privados ou ainda de projectos, incluindo a coordenação das actividades intersectoriais com impacto na saúde das populações.

As Direcções Regionais de Saúde articulam-se com as instituições de solidariedade social, associações e entidades privadas que desenvolvem actividades empresariais no âmbito da saúde, tendo em vista a protecção eficaz da saúde dos indivíduos, das famílias e da comunidade.

Funções/actividades principais e grau de autoridade

As actividades de uma Equipa Regional de Saúde consistem na planificação regional, incluído o enquadramento do processo de micro planificação semestral das áreas sanitárias; a supervisão, seguimento e avaliação das actividades nas áreas sanitárias; o apoio logístico, incluindo a manutenção e o aprovisionamento em medicamentos essenciais; a formação contínua dos quadros da região e finalmente; a coordenação intra e intersectorial das actividades em prol da saúde incluindo as actividades de Informação, Educação e Comunicação (IEC). No quadro sobre as funções dos diferentes níveis no capítulo2, as funções do nível regional são relatadas às funções dos níveis central e local.

A DRS é o órgão que toma as decisões relativas às atribuições e funções acima referidas, enquanto a ERS é a equipa técnica que tem um papel preparativo e executivo em relação às atribuições da DRS. A diferença entre ERS e DRS é relativa desde que em muitas regiões as decisões importantes são tomadas nas reuniões conjuntas da ERS. A composição da DRS reflecte até certo ponto a hierarquia que existe no seio da ERS.

Propõe-se no quadro do PNDS uma evolução gradual para maior autonomia das DRS/ERS, favorecendo a descentralização:

·    Em matéria de preparação, execução e controlo de orçamentos (OGE, Receitas de sistemas de recuperação de custos e fundos da ajuda externa); (orientação DAF);

·    Em matéria de recolha, tratamento, interpretação e tomada de decisões na base do sistema de informação regional;

·    em matéria de coordenação da formação contínua na respectiva região, em colaboração e em consenso com os actores nesse domínio a nível central (DGSP, DRHO, Prog. Técnicos, ENS, Supervisores Nacionais) e com base numa série de módulos que dão orientações técnicas e metodológicas;

·    Em matéria de distribuição e aprovisionamento de ME, através dos Depósitos Regionais de Medicamentos;

·    Em matéria de gestão do pessoal a nível da região;

 

Órgãos e composição

(a)    Direcção Regional de Saúde

·         Director Regional

·         Adjunto do Director Regional

·         Administrador Regional

(b)    Equipa Regional de Saúde:

·         Direcção regional (ver ponto anterior: 3 elementos)

·         Director Hospital Regional[3]

·         Responsável SMI/PF

·         Responsável Depósito Regional de Medicamentos

·         Responsável Grandes Endemias (GE)

 

Observações:

1/. Quanto às categorias profissionais dos membros da ERS/DRS chegou-se às seguintes conclusões:

Função

Perfil profissional

Director Regional

Saúde Pública e Administração

Director Adjunto

Saúde Pública e Administração

Administrador

Administrador [4]

Responsável Grandes Endemias (GE)

Enf. Curso Geral ou médico

Responsável SMI/PF

Parteira de Curso Geral

Responsável DRM

Técnico de Farmácia

Director HR

Médico

 

 


  2/. Outros elementos da ERS, outras funções na ERS:

·         Caso houver, faz(em) parte da ERS o(s) conselheiro(s) técnico(s);

·         O responsável do laboratório a nível do HR poderá ser chamado a participar na ERS para aspectos ligados à rede dos laboratórios[5];

·         As funções de responsável Saúde Comunitária, responsável IEC e responsável para o Sistema de Informação Sanitária Regional serão assumidas/repartidas entre os membros da equipa regional;

3/. O novo organigrama e a nova composição das DRS/ERS deverão ser gradualmente implementados e será efectivo até nos fins de 1998.

4/. O número de 6 elementos chaves para a Equipa Regional (para além do Director do Hospital e Responsável dos laboratórios que são todos dois funcionários do HR e participam a tempo parcial a nível da ERS) é indicativo e não rígido: podem aparecer situações que justificam a alocação de elementos suplementares (epidemia de cólera, fase crítica no desenvolvimento do sistema de saúde regional, situação sanitária precária, etc.). É recomendada uma certa abertura da parte das ERS de convidarem pessoas de outros sectores, de ONG’s locais, etc. para participar em determinadas actividades da ERS, como por exemplo o enquadramento dos Comités de Gestão, a planificação anual, etc.

(c) Órgãos consultivos:

·  Conselho directivo ou conselho técnico regional: intra sectorial; ERS mais responsáveis das Áreas Sanitárias;

· Conselho Regional de Saúde ou Conselho Regional de Desenvolvimento: intersectorial; com participação do Governador, Director Regional e Adjunto, Director do HR, Plano, Educação, Obras Públicas, Promoção Feminina, Recursos Naturais, ONG’s regionais, representante dos deputados regionais,…

· Comissão Regional de Seguimento da Iniciativa de Bamako é constituída pelo respectivo Director Regional de Saúde, Director do Hospital Regional, Enfermeiro-Chefe e Responsável Financeiro Regional, pelos Enfermeiros-Chefes de todas as Áreas Sanitárias da região, por um responsável do poder local, por dois representantes de cada um dos Comités de Gestão da região e pelo responsável do Depósito Regional de Medicamentos. Poderão ser convidados a participar nas reuniões das Comissões Regionais de Seguimento da Iniciativa de Bamako, entidades públicas e privadas nacionais, bem como representantes de agências estrangeiras de cooperação.

 

Recursos necessários

Investimentos:

·          Construção/reabilitação sedes regionais;

·          Construção/reabilitação Depósito Regional de Medicamentos;

·          Construção/reabilitação casas/moradias;

·          Meios de transporte:

§  2 Carros, tipo “land cruiser”;

§ 2 Motorizadas;

§  Ambulância (s) (além das ambulâncias previstas para os HR prevêem-se algumas ambulâncias para as regiões com dificuldades de acesso; as modalidades de gestão destas ambulâncias poderiam ser comunitárias e farão objecto duma definição posterior)

§  Barcos, canoas: Bijagós mas também Tombali, Cacheu, Bolama

·          Equipamentos e mobiliário: cf listas estandardizadas; (geleiras, fax, telefonia ou rádio, computadores com impressora e UPS, mapas, material IEC e de formação, gerador, fotocopiadora, retroprojector, vídeo, projector diapositivos, …)

·         Assistência técnica: ver parágrafo sobre assistência técnica no capítulo 6: recursos humanos;

Funcionamento:

·          Combustíveis, manutenção, peças sobressalentes e documentação para meios de transporte;

·          Material de escritório: papel, agrafos, pastas de arquivo, toner, disquetes, lápis e canetas, etc.

·          Telefone, electricidade, água;

·          Subsídios de deslocação (supervisão, logística, aprovisionamento, formação, …)

·         Manutenção sede regional;

·          Pagamento serviços oferecidos pelo NC (formadores, aprovisionamento ME, supervisão);

·         Custos de reuniões de coordenação, de planificação ou de avaliação;

·         Salários dos membros da ERS/DRS;

 

3.4. O FINANCIAMENTO COMUNITÁRIO

Introdução: planificação global para a expansão da iniciativa de bamako

A Iniciativa de Bamako tem como principais características:

1.        Melhorar a qualidade de um PMA

2.       Aumentar e estender a cobertura do PMA, entre outros, pela organização da estratégia avançada

3.       Recuperação de custos

4.       Gestão transparente

5.       Participação comunitária

Estes princípios estão estreitamente interligados: a recuperação de custos deve, através da gestão e reutilização local dos fundos recuperados, permitir tanto a melhoria da qualidade (disponibilidade ME, satisfação pessoal, …) e a organização da estratégia avançada (custos de gasolina, de deslocação, da manutenção da motorizada, …). A gestão deve ser transparente para incitar e permitir a participação da população.

Embora artificial, as grandes acções para a introdução da IB que deveriam normalmente andar em conjunto, foram planificadas em quatro blocos. Visto a crise actual na garantia do financiamento exterior dos ME para o sector público, que tem a ver com uma perca de confiança da parte dos doadores em relação em relação à utilização e à gestão dos medicamentos; visto também o facto da recuperação de custos tendo sido aplicada já quase em toda a parte de forma anárquica e oficiosa, a introdução de um sistema de gestão uniforme e transparente se impõe (Bloco 2) com certa urgência. A introdução e o enquadramento dos Comités de Gestão (Bloco 3) será um processo mais gradual, que se iniciará a partir de 2 ou 3 áreas sanitárias em várias regiões e o ritmo da expansão em cada região irá depender das capacidades e experiências adquiridas. A melhoria da qualidade do Pacote Mínimo de Actividades é um processo contínuo, que já está em curso, mas que será mais sistematizado através de uma melhor organização da supervisão às regiões e através de uma melhor coordenação da formação contínua. O quadro seguinte mostra estes 4 grandes blocos:

®® Tempo®®

1.       Condições preliminares e actividades preparatórias para a introdução da IB

2.        Introdução de um sistema de Gestão de stocks de medicamentos e das receitas da recuperação de custos

3.        Participação comunitária:

Eleição, enquadramento e seguimento dos Comités de Gestão nas Áreas Sanitárias; Organização da Micro planificação e orçamentação nas Áreas Sanitárias

4.        Melhorar a qualidade de prestação de cuidados para as actividades do PMA, incluindo a utilização racional de medicamentos

 Uma descrição detalhada das actividades previstas para a expansão da Iniciativa de Bamako encontra-se em anexo (c:\pnds\tomo-2\vulg-lb.anx  e plano-lb.xls).

Perspectivas para o financiamento dos custos correntes a nível local e regional e política de preços

Na área piloto de Gabú, onde foi lançado desde 1990 a Iniciativa de Bamako, uma avaliação feita em Maio 1995[6] permitiu mostrar que o custo médio de 14 Centros de Saúde nesta região foi de 10.876 USD ou 1,39 USD/capita, incluindo salários, medicamentos e outros custos correntes e custos de amortização. As receitas cobriram entre 10 e 20% destas despesas totais. Esta taxa de recuperação de custos em relação aos custos totais é muito mais elevada nos países como Benin, Guiné Conakry ou Mali, onde se situa entre 40 e 60%. A diferença está essencialmente na tarifação dos medicamentos, o preço médio dos medicamentos em Gabú situando-se num nível de 60% do preço real (CIF), onde este se situa à volta de 250% nos outros países.

O seminário nacional sobre o financiamento do sistema de saúde de Março de 1995 recomendou para instituir gradualmente um sistema de recuperação de custos permitindo num prazo de 10 anos cobrir 80% dos custos dos medicamentos, além dos custos de financiamento não salariais nas áreas sanitárias: ver o esquema na página seguinte e o anexo (c:\pnds\tomo-2\simul-me.xls). em Março de 1997 foi discutida uma proposta de política de tarifação para o nível local, aguardando formalização (ver anexo…). Orientações para os hospitais deverão seguir. Como foi dito anteriormente, a adopção do quadro legal e nomeadamente o estatuto dos Comités de Gestão em Março de 1997 constitui um passo importante para a divulgação da Iniciativa de Bamako. O quadro legal será completado com a preparação de um estatuto para público tanto para os hospitais como para os depósitos central e regionais.

Medidas de acompanhamento para assegurar a equidade: Isenções, equidade e solidariedade

A respeito das isenções, as discussões sempre se animam: doentes de tuberculose e lepra, mães e crianças, doentes mentais e deficientes físicos, pessoas idosas e grávidas, pessoal de saúde, militares e antigos combatentes. Tantas opiniões e tantas isenções poderão condenar a IB antes da sua divulgação para todo o país.

Por outro lado, existe uma clara necessidade de contornar a situação actual com tarifas não formalizadas. Até certo ponto, a população está a ser prejudicada enquanto deve recorrer às farmácias e clínicas privadas, onde um serviço público poderia oferecer um pacote básico de serviços e medicamentos a um custo mais reduzido. Uma parte do fluxo de dinheiro que está neste momento a fazer crescer os diferentes serviços privados, poderá constituir uma fonte de financiamento suplementar para o sector público.

Concluiu-se alguns princípios de base e algumas pistas para desenvolver a solidariedade:

®      A solidariedade é organizada “fora da loja”, quer dizer que cada vez que um doente recebe medicamentos numa farmácia, deve haver uma entrada de dinheiro naquela farmácia; o dinheiro pode eventualmente vir de outra parte (fundo de solidariedade gerido pelo Comité de Gestão na Área Sanitária, serviços dos assuntos sociais, seguros de riscos de doença, instituições religiosas, etc.);

®      É preciso seguir e monitorar o poder de compra das populações para se assegurar que não sejam excluídos certos grupos da população do acesso aos serviços de saúde, por motivos financeiros.

®      Os medicamentos destinados a certos grupos específicos deverão ser financiados exclusivamente pelo governo (orçamento do MINSAP) ou por um organismo de cooperação; exemplos são medicamentos para tuberculose e lepra, ou medicamentos utilizados para certas campanhas (iodo, ivermectina, …).

®      Deve ser feita uma distinção entre mecanismos de solidariedade em diferentes níveis:

o        Para casos individuais (pessoas com incapacidade de pagar os custos do seu tratamento),

o        Entre diferentes Áreas Sanitárias dentro de uma região (áreas deficitárias dentro de uma região p.e. Boé em Gabú);

o        Entre regiões sanitárias dentro do país (apoio para regiões com difícil acesso e áreas sanitárias que servem só poucas pessoas, como a situação nas Ilhas Bijagós)

®      Parte dos fundos recuperados a cada nível poderia servir para fundos de solidariedade; devem ser claramente definidos os procedimentos para utilização e a atribuição destes fundos de solidariedade. A nível das áreas sanitárias poderia ser o Comité de Gestão a gerir este fundo.

 

 

 

 



[1]  Estes indicadores serão agregados de vários indicadores, que contemplam:

.                       Os recursos envolvidos e utilizados (“inputs”),

.                       O “processo” (formação, supervisão, construção, etc.)

.                       Os resultados (“outputs”: acessibilidade, utilização e qualidade dos serviços primários e os de referência).

O indicador do grau de funcionalidade das Áreas Sanitárias poderá eventualmente ser revisto anualmente ao fim de responder melhor aos objectivos e metas preconizados para o respectivo ano; neste último caso, o mesmo só permite comparações entre as áreas sanitárias num determinado ano e não permitirá o seguimento do grau de funcionalidade numa área sanitária específica ao curso dos anos;

[2] Ver o decreto-lei “Estrutura Orgânica de Implementação da Iniciativa de Bamako”, aprovado e Conselho de Ministros, Março 1997.

[3] Nas regiões sanitárias que não têm HR, a ERS estabelece contactos com o Director do HR que faz cobertura da respectiva região sanitária; os médicos responsáveis dos CS “A” poderão ser chamados a participar na ERS na medida que esses CS jogam um papel intermediário no sistema de referência.

[4] O MINSAP iria recrutar e colocar gradualmente administradores de profissão em todas as regiões sanitárias, que para além da administração e contabilidade, teriam a coordenação dos serviços gerais, do património, da logística e da manutenção.

[5] Nas regiões que não têm HR, é o responsável do HR que faz a cobertura da respectiva região que desempenhará este papel;

[6] The Bamako initiative Program in Guinea Bissau: assessment, analysis and recommendations, Agnes Soucat, Maio 1995; UNICEF.